<<
>>

3.4. Уровень послеоперационных осложнений в четвертый период (1992 - 2011 гг.)

Анализированы результаты лечения 17061 больного оперированного на базах клиники госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета с 1992 по 2011 гг.

Этот период характеризуется дифференциацией и внедрением новых технологий в хирургию ЩЖ, возобновлением международного сотрудничества, организацией международных симпозиумов, съездов и конференций по эндокринной хирургии в России, включением в периодическую печать разделов, посвященных проблемам хирургии органов эндокринной системы, организацией специализированных центров эндокринной хирургии. Так в 1996 г. на базе кафедры, Мариинской городской больницы и Центральной медсанчасти 122 профессором А.Ф. Романчишеным был организован Санкт-Петербургский Центр хирургии органов эндокринной системы. Внедрение в практику эндовидеохирургических методов и восстановление международных связей началось с 2000 г. Произошла интеграция российской эндокринной хирургии в мировую.

Кровотечение в послеоперационном в это время отмечено у 51 (0,3%) больного из 17061 оперированных в клинике. Анализ причин послеоперационных кровотечений показал (рис. 3), что наиболее часто они возникали после операций по поводу рецидивного токсического зоба (1,2%),

при первичных операциях у больных ДТЗ (0,6%) и рака ЩЖ (0,4 %). Это связано с интенсивностью кровоснабжения органа при токсических формах зоба, травматичностью повторных хирургических вмешательств при рецидивном зобе и «запущенном» раке ЩЖ. Снижению частоты этого осложнения - послеоперационного кровотечения в ложе ЩЖ, в этом периоде способствовало появление методов физического гемостаза (все варианты коагуляции - одно- и биполярная, электрическая, ультразвуковая, аргоноплазменная), хирургическое совершенствование профилактики.

Рис.

3 Зависимость частоты послеоперационных кровотечений от характера патологии ЩЖ.

Примечание: ДТЗ - диффузный токсический зоб, УЭЗ - узловой эутиреоидный зоб, УТЗ - узловой токсический зоб, РЩЖ - рак ЩЖ, АИТ - аутоиммунный тиреоидит.

Установлено, что источником кровотечений (рис. 4), как и раньше, являлись ветви нижней щитовидной артерии (38,4%), остаток ЩЖ (21,0%), ветви верхней щитовидной артерии (16,6%), сосуды мышц шеи (5,1%), подкожной клетчатки (5,1%). В 13,8% наблюдениях источник кровотечения установить не удалось.

Рис. 4 Источники послеоперационного кровотечения

Наиболее часто (73,4%) кровотечение возникало в течение первых 6 часов после операции и в интервале между 6 и 12 часами (20,0%).

Опыт клиники показал, что при возникновении признаков кровотечения рационально выполнять следующие мероприятия:

• развести края раны для свободного оттока крови наружу;

• повторно интубировать трахею (при возникновении технических

трудностей допустимо применение ларингеальной маски для инсуфляции кислорода);

• тщательная ревизия раны;

• гемостаз;

• дренирование раны полихлорвиниловой трубкой диаметром до 1,0см (при невозможности достичь гемостаз, что бывает чрезвычайно редко - установка марлевого тампона на 5-7 дней).

Профилактика кровотечений заключается в хорошем знании анатомии шеи и ЩЖ, а также в правильно выбранной технике резекции ЩЖ. Она

предполагает поочерёдную мобилизацию ЩЖ с наружной и внутренней сторон под визуальным контролем сосудов, ВГН и околощитовидных желёз. При сомнительном гемостазе рекомендовано перевязывать основной ствол нижней щитовидной артерии. В ходе операции рекомендовано не оставлять в ране много кровоостанавливающих зажимов, поскольку при дальнейших манипуляциях по удалению железы они нередко отрываются. Найти оборванные культи сосудов (особенно мелких) в операционной ране весьма трудно.

Впоследствии именно эти сосуды при повышении артериального и венозного давления могут стать источником послеоперационного кровотечения. Отрыв сосудов может также случиться при грубом вывихивании ЩЖ в рану, причем, кровотечение из венозных сосудов поначалу может оставаться незамеченным. Иногда отрыв вены Кохера вызывало массивное кровотечение, остановка которого при не удаленной доле ЩЖ бывало трудным и требовало дополнительной затраты времени.

Перед зашиванием раны следует тщательно проверить надежность гемостаза с помощью заполнения ложа железы раствором антисептика — в прозрачной жидкой среде легче увидеть даже небольшую струйку крови. Одним из способов профилактики послеоперационных кровотечений, на который редко обращают внимание, является адекватное дренирование ложа ЩЖ. У больных ДТЗ и рецидивным зобом лучше применять вакуумное дренирование с использованием трубок диаметром до 10 мм и аспираторы объемом не менее 200 мл. Косметический результат операции от этого не страдает. Следует также обратить внимание на предоперационную подготовку и ведение раннего послеоперационного периода у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, так как у них послеоперационные кровотечения отмечаются чаще, вследствие резких перепадов артериального давления (Романчишен А.Ф., 2009).

Локализовать возможный источник кровотечения в ложе ЩЖ помогал тест с повышением артериального давления (Лебединский К.М., Бестаев Г.Г.

2010). Тест считался реализованным при повышении артериального давления до 125 - 130% от привычного для пациента АД. После проведении данного теста и дополнительного гемостаза средний объем кровопотери в послеоперационном периоде в дренаж был меньше.

Ещё одним методов профилактики кровотечения являлась разработанная в нашей клинике профессором А.Ф. Романчишеным и аспиранткой И.Ю. Ким (справка о приоритете №1218 от 09 августа 2011г.) методика фасциального укрытия и уменьшения ложа ЩЖ париетальным листком четвертой фасции шеи путём его мобилизации и фиксации продольно к боковой поверхности трахеи.

В период 2005-2007 гг. типичные методы гемостаза при операциях на ЩЖ были применены у 2750 больных. При этом послеоперационное кровотечение в ложе ЩЖ наблюдалось в 0,36% с одним летальным исходом. В период 2008-2010 гг. при дополнении гемостаза фасциальным укрытием ложа ЩЖ, были оперировано 826 больных. Послеоперационное кровотечение наблюдалось у 1 больного из артерии, кровоснабжавшей короткие мышцы шеи. Таким образом, представленные методики позволили снизить вероятность возникновения послеоперационного кровотечения с 0,3% до 0,2%.

Повреждения ВГН в послеоперационном периоде выявлены у 89 (0,5%) больных из 17061 оперированных в нашей клинике после 1992 г. Мы различаем вынужденные и неожиданные повреждения ВНГ. Первые обычно связаны с распространение карцином на ВГН, вторые - с нарушением техники хирургических вмешательств. Наиболее часто это осложнение регистрировалось после повторных вмешательств на ЩЖ (рис. 5). Так у больных, оперированных по поводу рецидива ДТЗ данное осложнение отмечено в 1,2%, при повторных операциях по поводу узлового зоба - в 1,1% наблюдений, реже у больных ДТЗ - 0,9%, раком ЩЖ - 0,7% и узловым зобом - 0,3% наблюдений.

Рис. 5 Частота повреждений ВГН при различных заболеваниях ЩЖ. Примечания: ДТЗ - диффузный токсический зоб, УЭЗ - узловой

эутиреоидный зоб.

С целью снижения частоты расстройств фонации и дыхания больных, оперированных в нашем Центре, была проведена большая исследовательская работа по изучению хирургической анатомии и топографии ВГН и связочного аппарата ЩЖ (Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В., 2009). В ходе работы была определена наиболее безопасная точка идентификации и направление диссекции ВГН (рис. 6).

Рис. 6 Хирургическая анатомия зон оперативного вмешательства, визуализации и сохранения ВГН.

Точка начала (1) и оптимальное направление диссекции ВГН (снизу вверх).

С нашей точки зрения важными деталями хирургической анатомии зон оперативных вмешательств являются следующие.

1. Оптимальной зоной поиска для визуализации и сохранения ВГН является участок трахеопищеводной борозды в надключичной области (точка

1) с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. В ходе его дальнейшей диссекции характер перекреста и взаимоотношения нижней щитовидной артерии, её ветвей и ВГН безопасны, так они доступны визуальному контролю. Кроме того, отсутствие ВГН в типичном месте на уровне ключицы заставляет заподозрить невозвратный тип нижнего гортанного нерва. Это, в свою очередь, требует прицельной ревизии блуждающего нерва.

2. ВГН перед вхождением под нижний констриктор гортани делится на 2 и более ветки в 25,3%. У большинства пациентов (95,0%) эта зона хорошо васкуляризована ветвями нижней или верхней щитовидной артерии, а также вены. Их пересечение под визуальным контролем обеспечивает надёжный, а главное, безопасный гемостаз.

На основании проведенных клинико-морфологических исследований, в нашем клинике выполняется рутинное выделение ВГН при всех операциях на ЩЖ и околощитовидных железах. Это позволило снизить частоту односторонних повреждений ВГН, в среднем, до 0,36%, и двусторонних повреждений - до 0,14% (табл.7).

Таблица 7

Динамика частоты повреждений ВГН в период с 1992 по 2011 гг.

(17061 оперированных больных)

Периоды работы клиники в годах Частота повреждений ВГН
одного нерва двух нервов
1992-2000 0,50% 0,17%
2001-2011 0,30% 0,14%

Худшими были показатели частоты повреждений ВГН после операций по поводу рецидивного токсического (1,2%) и рецидивного эутиреоидного (1,1%) зобов. Хотя, казалось бы, что таковыми должны быть эти показатели после операций у больных раком ЩЖ, где в ходе биопсии и центральной лимфаденэктомии.

Внедрённый с 1992 г. в практику клиники профессором А.Ф. Романчишеным метод операций на ЩЖ под визуальным контролем ВГН (после его поиска, выделения на шее) при всех болезнях ЩЖ положительно сказался на результатах операций. Число односторонних и двухсторонних повреждений ВГН уменьшилось в 4 - 9 раз при различных заболеваниях ЩЖ.

В хирургическую тактику при выявлении послеоперационного двухстороннего пареза гортани мы включали: интубацию трахеи, наркоз, ревизию возвратных нервов, восстановление непрерывности нервов с помощью наложения 3 периневральных микрошвов 7-0 (рис. 7), электрофизиологический контроль проводимости анастомоза, трахеостомию (обычно временную) через нижний лоскут раны. (Романчишен А.Ф., 2009)

Рис. 7 Шов ВГН

В нашей клинике, из 25 таких больных, которым была выполнена трахеостомия, были деканюлированы 12 пациентов в сроки от 2 до 12 месяцев после операций, в связи с восстановлением подвижности голосовой связки на стороне реконструкции ВГН.

В настоящее время завершение операций на ЩЖ трахеостомией далеко не всегда грозит пациенту канюленосительством на всю жизнь. Восстановление непрерывности 23 ВГН вместе с консервативной терапией обеспечило нормализацию функции хотя бы одной голосовой связки в 17 (70,0%) других наблюдениях, где трахеостома после операций на ЩЖ была наложена много лет тому назад в больницах нашего города и других регионов страны. Использование различных видов нейро - и ларингопластики избавило 11 пациентов от постоянной трахеостомии.

В послеоперационном периоде проводился комплекс консервативных мероприятий, направленных на улучшение трофики нервов, уменьшение воспалительных реакций в окружающих тканях, эпителии трахеи и гортани.

Лекарственная терапия включала: гормональные препараты (дексаметазон), антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромедин), витамины группы “В” (нейромультивит, мильгамма), отхаркивающие средства.

В случае технической невыполнимости первичного шва нерва (невозможно выявить дистальный или проксимальный конец ВГН, слишком большой диастаз между его концами в условиях уже перенесенной боковой шейной лимфаденэктомии, наружного облучения), мы применяли другие методики: латерализация голосовой связки путем аритеноидопексии,

хордаритеноидэктомия, в том числе, с применением эндоскопической лазерной методики, что позволяло обеспечить достаточную для дыхания ширину (4-5мм) голосовой щели.

Неожидаемые повреждения возвратных нервов были обусловлены рядом причин: нарушением техники операции, рубцовыми изменениями окружающих ВГН тканей, повышенной кровоточивостью, аномалиями расположения гортанных нервов.

Наиболее надёжным способом профилактики повреждений наружной ветви верхнего гортанного нерва и ветвей ВГН является их визуальный контроль в ходе операций на щитовидной и околощитовидной железах при раке, зобе больших размеров, распространяющемся вверх на заднюю поверхность гортани и глотки.

Пути профилактики расстройства функции мышц гортани включают визуализацию и тщательную препаровку ВГН. Электрофизиологический мониторинг гортанного нерваиспользуется в нашем Центре с 2001 г., в основном, при повторных операциях на ЩЖ, (рис. 8) и реконструкции ВГН.

Рис. 8 Аппаратура для электрофизиологического мониторинга ВГН и схема интубации трахеи

Данный метод основан на регистрации потенциала действия с области голосовых или трапециевидных мышц, вызванного электростимуляцией возвратного или добавочного нервов. После интубации больного и правильной установки трубки в трахее на экране монитора регистрируется кривая пассивной миографии мышц гортани - потенциал покоя. При стимуляции нерва электродом на экране монитора появляется характерная кривая, отражающая колебания потенциала действия. Электростимуляцию осуществляли путем непосредственного контакта стимуляционного электрода со стволом искомого нерва (Романчишен А.Ф., 2009).

Таким образом, избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операций с использованием современных методик интраоперационного нейромониторинга в значительной степени снижает вероятность стойких нарушений голоса и дыхания.

Если, всё же, случилось повреждение двух ВГН и ревизия раны не позволила восстановить непрерывность нервов необходимо:

а) завершать повторную операцию трахеостомией через нижний лоскут раны с фиксацией коротких мышц шеи к боковым поверхностям трахеи;

б) совместно с фониатром, ларингологом проводить консервативную восстановительную терапию как можно раньше;

в) при неэффективности данных мероприятий на протяжение 6 - 12 месяцев - обеспечить для больного возможность реконструктивного хирургического лечения на ВГН и гортани.

Гипопаратиреоз имел место у 0,4% оперированных в нашей клинике больных (рис. 9). Чаще подобное осложнение регистрировалось у больных, оперированных по поводу рецидивных форм зоба (1,2%), ДТЗ (0,8%), аутоиммунного тиреоидита (0,8%) и рака ЩЖ (0,7%).

Рис. 9 Зависимость частоты послеоперационного гипопаратиреоза от характера патологии ЩЖ

Аспирант А.В. Зенкова (2012) из нашей клиники исследовала и еще раз доказала, что для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза желательно лигировать артерии питающие околощитовидные железы максимально близко к ткани ЩЖ. Для профилактики транзиторного гипопаратиреоза, основным лабораторным проявлением которого является гипокальцемия, у больных после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии рекомендовала применение комплексного минерального препарата, содержащего кальций и витамин D. Это несложное и безопасное лечение на протяжении 3-4 недель после операций предупреждало дискомфорт в самочувствии больных, обусловленный временной лёгкой гипокальциемией.

Раневая инфекция отмечена у 0,2% оперированных больных. По нашему мнению причинами подобного осложнения стали непереносимость шовного материала с возникновением лигатурных свищей и стремление хирургов уменьшить размеры разрезов на шее для повышения качества послеоперационного рубца. Однако это ложное устремление только нарушало видимость в операционном поле, заставляло ассистентов применять силу при разведении краев раны, что увеличивало травму кожи и качество послеоперационных рубцов. Нередко такой доступ приводил к образованию сером и нагноению ран. Смертельных исходов от раневой инфекции в этот период не было.

Частота послеоперационной летальности составила 0,09% (16 из 17061 больных). Основные причины летальности указаны в таблице 9. Из результатов анализа клинического материала мы выяснили, что основными причинами смерти 16 пациентов были пневмония (47%) и острая сердечно - сосудистая недостаточность (33,0%), тромбоэмболия легочной артерии (13,0%) и кровотечение (7,0%).

Таблица 9

Причины послеоперационной летальности больных оперированных в клиниках кафедры госпитальной хирургии СПбГПМУ (Санкт- Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы) в

период с 1992 по 2011 гг.

Патология ЩЖ ДТЗ, ТА, ПТЗ (n=3258) УЭЗ, ПЭЗ (n=10487) РЩЖ

(n=2711)

АИТ

(n=605)

Всего

(n=17061)

Причина смерти
1 Послеоперацион

ное

кровотечение

1 1 (7,0%)
2 Острая сердечно­сосудистая недостаточность 3 2 5 (33,0%)
3 Т ромбоэмболии - 1 1 - 2 (13,0%)
4 Пневмония - - 7 - 7 (47,0%)
Итого 0 4 12 - 16

(100%)

Примечание: ДТЗ - диффузный токсический зоб, ТА - токсическая аденома, ПТЗ - полинодозный токсический зоб, УЭЗ - узловой эутиреоидный зоб, ПЭЗ - полинодозный эутиреоидный зоб, РЩЖ - рак ЩЖ, АИТ - аутоиммунный тиреоидит.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность как причина смерти отмечена у пожилых больных с тяжелой кардиальной патологией. Пневмония явилась причиной смерти у больных, оперированных по поводу анапластического рака ЩЖ с наложением трахеостомы, по-видимому, из-за неадекватной санации трахео-бронхиального дерева в начале 80-90-х гг. Отмечено снижение тромбоэмболических осложнений, поскольку появилась возможность адекватной профилактики и лечения подобного угрожающего жизни состояния препаратами низкомолекулярных гепаринов.

<< | >>
Источник: ВАБАЛАИТЕ КРИСТИНА ВИКТОРОВНА. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТИРЕОИДНОИ ПАТОЛОГИЕЙ в РОССИИ (1804 - 2011). 2014

Еще по теме 3.4. Уровень послеоперационных осложнений в четвертый период (1992 - 2011 гг.):

  1. 3.4. Четвертый период эволюции: от осознания необходимости специального образования для отдельных категорий детей с отклонениями в развитии к пониманию необходимости специального образования для всех, нуждающихся в нем. Развитие и дифференциация системы специального образования
  2. ТЕОРИЯ ИСТОРИЧЕСКОЙ эволюции П. Н. МИЛЮКОВА
  3. ГЛАВА ПЕРВАЯ. 1927 год. Аналогия. Проблемы с крестьянством
  4. Становление партии «Единая Россия» - партии парламентского большинства
  5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
  6. Минаков А. Ю.. Русский консерватизм в первой четверти XIX века, 2011
  7. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ PRODUCT PLACEMENT
  8. 2.1. Креативные ресурсы региональных сообществ
  9. Развитие и современное состояния эволюционногенетических гипотез для черноземов.
  10. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ИГРЫ
  11. Приложение б 3000 НАИБОЛЕЕ УПОТРЕБИТЕЛЬНЫХ СЛОВ И СЛОВОСОЧЕТАНИЙИЗ ОБЛАСТИ ОБРАЗОВАНИЯ И ОБУЧЕНИЯ(англо-русский вариант)
  12. Кулиев М.-П.Р., Понкин И.В. Заключение от 01.10.2009 на проект «Концепции предметной области “Духовно-нравственная культура России”, включенной в инвариантную часть базисного учебного плана общеобразовательной школы в экспериментальном режиме на период 2010–2011 гг. (4 четверть 4 кл. – 1 четверть 5 кл.)»
  13. Задачи исследования
  14. Глава 2. Материал и методы
  15. 3.1. Краткая классификация угрожающих жизни состояний после вмешательств на ЩЖ и возможная периодизация хирургического лечения тиреоидных больных
  16. 3.2. Уровень послеоперационных осложнений в первый - второй периоды (1804 - 20-х гг. ХХ века)
  17. 3.3. Уровень послеоперационных осложнений во второй период (20-е гг. XX века -1991 г.)