<<
>>

3.2. Уровень послеоперационных осложнений в первый - второй периоды (1804 - 20-х гг. ХХ века)

К концу 20-х годов ХХ века в России сохранилась информация о 1400 вмешательствах на ЩЖ. Несмотря на то, что в имеющихся работах не всегда представлены полные статистические данные о результатах лечения, нами предпринята попытка провести анализ послеоперационных осложнений.

Первые тиреоидные операции выполнялись в период, когда физиология ЩЖ и окружающих ее структур были непонятны. Большинство операций на ЩЖ предпринимались в Санкт-Петербурге и Москве. Но, показания и техника хирургических вмешательств в различных клиниках страны значительно не различались.

Кровотечение во время и после операций на ЩЖ было крайне опасным и требовало расширения операции или повторных вмешательств. При образовании гематомы в области ложа ЩЖ, происходило её распространение по межмышечным пространствам в средостение и область сосудисто-нервного пучка, что приводило к остановке сердечной деятельности и дыхания. При увеличении размеров гематомы, кроме того, наблюдалось стремительное нарастание симптомов механической асфиксии.

Это осложнение (кровотечение в ложе ЩЖ) по данным разных авторов имело место в 1,31 - 4,34% случаев (Догадкин Е.К., 1909; Лежнев Н.Ф., 1904). Наиболее часто послеоперационное кровотечение наблюдалось у больных, оперированных по поводу ДТЗ (3,7%) и рака ЩЖ (4,34%). На основании анализа источников литературы высокий

процент послеоперационных кровотечений можно объяснить следующими причинами:

1) отсутствием кровоостанавливающих зажимов и шовного материала;

2) неадекватным, с современной точки зрения, обезболиванием (масочный эфирный наркоз), что требовало сокращения времени операций;

3) отсутствием предоперационной подготовки;

4) несовершенной травматичной техникой операций.

Недостаточное обезболивание и неадекватная подготовка больных

(некупированный тиреотоксикоз) служили причиной резкого интраоперационного подъема артериального давления.

Некачественный шовный материал и отсутствие кровеостанавливающих зажимов не позволяли хирургу обеспечить устойчивый гемостаз и условия «сухого операционного поля». На фоне высокого артериального давления повышалась опасность послеоперационного кровотечения в результате соскальзывания лигатур с крупных сосудов. Под травматичной техникой операции на ЩЖ понимается грубое вывихивание в рану зобноизмененной ЩЖ с отрывом спазмированных сосудов. Последнее обстоятельство сопряжено с опасностью последующего кровотечения в послеоперационном периоде уже после закрытия раны. Кровотечение в ложе ЩЖ часто замечалось поздно уже при появлении признаков компрессии органов шеи и асфиксии, так как дренирование раны считалось необязательным. В ходе повторных вмешательств в экстренном порядке, источником кровотечения чаще всего являлся остаток ткани ЩЖ, поскольку в этот период выполнялись органосохраняющие операции с оставлением тиреоидной ткани с обеих сторон от трахеи (в 92% наблюдений). Лишь повторные вмешательства обычно заканчивались дренированием раны марлевыми тампонами.

Летальность от послеоперационного кровотечения была высокой и достигала по данным Н.Ф. Лежнева (1904) 20%. По материалам В.А. Оппеля (1928) кровотечение у больных ДТЗ приводило к смерти в 100% наблюдений.

Гипопаратиреоз возникал, как правило, после случайного удаления или нарушения кровообращения в нескольких околощитовидных железах. При послеоперационном гипопаратиреозе происходило падение уровня кальция в крови, что сопровождалось повышенной мышечной

возбудимостью и тетаническими судорогами скелетной мускулатуры. Тетания у больных после операций на ЩЖ проявлялась в первые 2-3 дня, иногда уже в первые сутки. Судорогам обычно предшествовали парестезии, покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей и туловища. Возникавшие судороги захватывали мышцы конечностей и лица. В ряде случаев они могли распространяться на мышцы глотки, гортани, межреберные мышцы, диафрагму и вызывать асфиксию. Чем более значительной была травма околощитовидных желёз, тем раньше в послеоперационном периоде возникали признаки гипопаратиреоза и тем хуже был прогноз.

Судить об истинной частоте послеоперационного гипопаратиреоза в период истоков и становления хирургии ЩЖ не возможно, поскольку в отчётах сообщалось только о тяжелых формах тетании (или судорог). По нашему мнению, парестезиям значение не предавалось вовсе. Тяжелый гипопаратиреоз имел место в 0,21-3,7% наблюдений (Лежнев Н.Ф., 1904, Бокастова О.С., 1926). Летальность при явлениях судорог достигала 50-100% (Лежнев Н.Ф., 1904, Бокастова О.С., 1926). Причины возникновения тетании после вмешательств на ЩЖ, способы ее коррекции и профилактики до 30-х гг. ХХ века были не понятны, что в результате, проявлялось пренебрежительным отношением к околощитовидным железам, что и приводило к такой высокой послеоперационной летальности.

Повреждение ВГН обычно происходило из-за недостаточного знания анатомии зоны операций на ЩЖ. Двухсторонняя травма ВГН, в ходе вмешательства на ЩЖ вела к одному из наиболее серьезных осложнений тиреоидной хирургии - парезу или параличу мышц гортани, с угрозой асфиксии.

Частота послеоперационного повреждения ВГН в изучаемый период составляла 3,5-7,9% (Лежнев Н.Ф., 1904, Догадкин Е.К., 1909), что можно объяснить теми же причинами, что и кровотечения: отсутствием

кровеостанавливающих зажимов; адекватного обезболивания, что заставляло хирургов сокращать время операции за счёт препаровки ВГН при недостаточном знании его хирургической анатомии.

Тиреотоксический криз - смертельно опасное осложнение, возникавшее после вмешательств по поводу ДТЗ, проявлявшееся тяжелыми признаками тиреотоксикоза с преимущественным расстройством функции сердца. Клиническая картина развивалась остро в первые часы или сутки после операции и характеризовалась резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза. Частота этого грозного осложнения составляла в среднем 11,1% и была обусловлена отсутствием специфической предоперационной подготовки и неадекватным обезболиванием во время и после операций. Летальность при развитии тиреотоксического криза достигала 100%.

Раневая инфекция - неспецифическое послеоперационное осложнение, вызванное инфицированием операционной раны. Подобное осложнение имело место в 17,1-23,7% наблюдений (Догадкин Е.К., 1909, Лежнев Н.Ф., 1904) в начале прошлого века. Такую высокую частоту можно объяснить отсутствием методов асептики и антисептики во время операций. Нагноение операционной раны приводило к тяжелым медиастинитам, сепсису и сопровождались высокой летальностью - до 21,3%.

Послеоперационная летальность. По результатам анализа литературы нами установлено, что после операций на ЩЖ в 20-е годы погибало 2,2­14,8% (Часовников П.Г., 1930, Бокастова О.С., 1926). Из 1400 оперированных в период с 1850 до 30-х гг. ХХ века в раннем послеоперационном периоде умерло 65 больных, что составило 4,6%. (Табл. 1).

Причины послеоперационной летальности
Причина, послеоперационной смерти в послеоперационном периоде Количество наблюдении (%)
1 Пневмония 15 (23,1%)
2 Сепсис 6 (9,2%)
3 Истощение 7 (10,9%)
4 Кровотечение 10 (15,4%)
5 Туберкулез 1 (1,5%)
6 Острая почечная недостаточность 1(1,5%)
7 Г ипопаратиреоз 3 (4,6%)
8 Тиреотоксический криз 8 (12,4%)
9 Тромбоз сосудов селезенки 1(1,5%)
10 Острая сердечно-лёгочная недостаточность 13 (19,9%)
Итого 65 (100%)

Самыми частыми причинами смерти после операций на ЩЖ в тот период являлись пневмония (23,1%), острая сердечно-легочная недостаточность (19,9%), послеоперационная кровотечение в ложе ЩЖ (15,4%), тиреотоксический криз (12,4%), истощение (10,9%).

Реже к смерти приводили: сепсис (9,2%), гипопаратиреоз (4,6%), туберкулез (1,5%), острая почечная недостаточность (1,5%) и тромбоз сосудов селезенки (1,5%). По нашему мнению, такой высокий уровень летальности можно объяснить тем, что обычно оперировать больных было необходимо в срочном порядке, из-за нарастания компрессионного стеноза трахеи, пищевода, бассейна верхней полой вены. Предоперационное обследование и подготовка пациентов были явно недостаточными или отсутствовали, так же как и адекватное обезболивание, асептика и антисептика.

Таким образом, несмотря на значительные достижения российских хирургов во многих вопросах тиреоидной хирургии (использование

кровеостанавливающих зажимов, первые операции на ЩЖ под наркозом, визуальным контролем ВГН, первые описания медуллярного и анапластического рака), количество послеоперационных осложнений и летальность оставались высокими.

<< | >>
Источник: ВАБАЛАИТЕ КРИСТИНА ВИКТОРОВНА. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТИРЕОИДНОИ ПАТОЛОГИЕЙ в РОССИИ (1804 - 2011). 2014

Еще по теме 3.2. Уровень послеоперационных осложнений в первый - второй периоды (1804 - 20-х гг. ХХ века):

  1. 3.2. Второй период эволюции: от осознания необходимости призрения инвалидов к осознанию
  2. ВТОРОЙ ПЕРИОД СОКРАТ, ПЛАТОН И АРИСТОТЕЛЬ
  3. ВТОРОЙ КОНТУР СУЩНОСТНОЙ СИСТЕМНОЙ МОДЕЛИ БИБЛИОТЕКИ
  4. 1.2. Уровень философской методологии
  5. Лекция 1: Общие черты второго периода Древней истории
  6. Глава первая. ЭТНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ
  7. ВАРФОЛОМЕЕВСКАЯ НОЧЬ И ВТОРОЙ ПЕРИОД РЕЛИГИОЗНЫХ ВОЙН. 1572—1576 ГОДЫ
  8. Вопр ос 65. Индустриализация в СССР. Первые пятилетки
  9. Вторая ступень железного века вне основной кельтской территории
  10. Второй позитивизм (Мах, Дюгем, Пуанкаре)
  11. Глава 13 МНОГОГРАННОСТЬ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ. РУССКАЯ ЭСТЕТИКА ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ XIX ВЕКА
  12. ТЕМА 2. ПЕРВЫЙ И ВТОРОЙ ПЕРЕДЕЛЫ МИРА
  13. Уровень мышечносуставных увязок (В). Его строение
  14. 3.2. Уровень послеоперационных осложнений в первый - второй периоды (1804 - 20-х гг. ХХ века)
  15. 3.3. Уровень послеоперационных осложнений во второй период (20-е гг. XX века -1991 г.)