<<
>>

ДОЛЖНЫ ЛИ КЛИНИЦИСТЫ ПРОВЕРЯТЬ ПАЦИЕНТОВ НА ГИПНОТИЧЕСКУЮ ВНУШАЕМОСТЬ?

Исследования, проведенные около 15 лет назад, показали, что большинство терапевтов (54%) обычно не проверяет своих пациен­тов на гипнотическую внушаемость каким-либо образом и мень­ше, чем треть, пользуется стандартизированными шкалами для оценки внушаемости пациентов (Cohen, 1989).

Можем держать пари, что, если бы такое исследование было повторно проведено сегодня, порядок цифр не сильно бы изменился. Многие известные нам клиницисты разделяют взгляды Даймонда (1989), что оценка внушаемости — опасное предприятие, потенциально являющееся «вводящим в заблуждение, навязчивым и содержащим перенос пре­пятствием для продвижения терапии» (р. 12). Многие клиницисты также подвергают сомнению клиническую ценность оценки гип­нотической внушаемости (J. Barber, 1989) - понятная озабочен­ность, учитывая наши более ранние наблюдения о том, что паци­енты с высокой внушаемостью не обязательно отвечают на мно­гие полезные внушения и высокие оценки по шкале внушаемости не являются необходимым условием терапевтических следствий. Мы добавили бы еще одну озабоченность: неудача при прохожде­нии теста на внушаемость может охладить позитивные терапевти­ческие ожидания пациента и его мотивацию и, как следствие, по­родить терапевтический провал.

Оставив это в стороне, отметим, что можно легко составить не­которое представление о внушаемости пациента с малым риском или вообще без риска для терапевтического мероприятия. В главе 3 мы обсуждали использование маятника Шевреля, чтобы дать гру­бую оценку внушаемости наяву наряду с безотказным наведением, которое включало в себя внушения усиления легкости (поднятие руки или кисти) или тяжести (опускание руки или кисти). Подобные про­стые и все же мощные демонстрации увеличивают ожидания паци­ента относительно его восприимчивости в гипнотических ситуаци­ях. Мы бы добавили третью тактику: используйте внушения наяву, а не в гипнотическом контексте.

Поскольку пациенты, отвечающие на образные внушения наяву, очень вероятно, таким же образом, если не сильнее, ответят на внушения, которым предшествует гипноти­ческое наведение (Т. X. Barber, 1969; Braffman & Kirsch, 1999), вну­шения наяву могут служить превосходным показателем гипнотичес­кой внушаемости. Если ответ на внушение наяву мал или ответа нет вообще, то вероятно, мало что удастся получить с помощью гипноти­ческого наведения (Е. Meyer & Lynn, 2004), если только гипнотера­певт не будет вкладываться в обучение низкогипнабельного пациен­та, чтобы сделать его более восприимчивым. Вы помните, что суще­ствуют значительные подтверждения тому, что люди, которых перво­начально определяли как низкогипнабельных, часто увеличивали свою восприимчивость к внушениям (Gfeller, 1993) при образова­нии адекватного раппорта с гипнотизером, при поддержке и поощре­нии к воображению наряду с внушениями и инструкциями о том, как интерпретировать внушения (напр., примите на себя активную роль в ответе на внушения, не ждите пассивно своего ответа). Однако это затратный подход с точки зрения времени и сил, и поэтому он может оказаться нежизнеспособным. Позитивный ответ внушениям наяву часто поддерживает позитивные терапевтические ожидания и может расцениваться как индикатор потенциально высокой гипно­тической внушаемости.

Если терапевтам требуется дополнительная информация о вну­шаемости пациентов, они должны решить, использовать ли формаль­ные, стандартизованные тесты или нестандартные тесты внушаемо­сти, специально адаптированные к терапии (Bates, 1993; D. Р. Brown & Fromm, 1986). Формальные, стандартизованные измерения пред­почтительны в условиях исследований или тогда, когда предвидится отчет о клинических испытаниях. В клинических ситуациях для боль­шинства пациентов будет достаточно использования неформальных подходов, когда терапия включает в себя базовое расслабление и эго­усиливающие внушения, упражнения визуализации и многие из вну­шений и сценариев, которые мы представили на ваше рассмотрение.

Если терапия центрируется на одном конкретном внушении, напри­мер, регрессии возраста, амнезии или ослаблении боли, то решение ограничить оценку определенным, релевантным терапии внушением вполне оправдано. Высокогипнабельные люди обычно более воспри­имчивы к внушениям обезболивания, чем низкогипнабельные. Од­нако было бы безрассудно применять гипноз в качестве анестезии человеку в стоматологическом кресле — даже если он обычно высо- когипнабелен — без предварительной проверки его способности от­ветить на внушение анестезии в офисе клинициста. Интересно, что

некоторые люди не достигают снижения боли, если внушения обез­боливания изложены в гипнотических терминах, однако достигают ее существенного снижения, если те же самые внушения представле­ны без намека на использование гипноза (см. Spanos, 1991). Вероят­но, это происходит из-за того, что у некоторых пациентов суще­ствуют контрпродуктивные и стойкие установки и ожидания в от­ношении гипноза, которые сталкиваются с их восприимчивостью к внушениям обезболивания. В подобных случаях будет мудро вос­пользоваться внушениями обезболивания, не упоминая о гипнозе. Таким образом некоторое знание ответа пациента на гипноз может повлиять на решение терапевта о его применении (Lynn, Kirsch, Neufeld, & Rhue, 1996).

Был выдвинут аргумент, что нужно избегать оценки внушаемос­ти, поскольку она является неэффективной, затратной и занимает много времени (Diamond, 1989). Однако Шпигель (Н. Spiegel, 1989) заявил, что внушаемость на самом деле можно оценить легко и быс­тро, и можно предусмотреть показатели, чтобы оценить не только вну­шаемость, но и степень податливости человека: «как он может кон­центрироваться, усваивать новые точки зрения и управлять ими» (р. 16). «Профиль гипнотического наведения» Шпигеля (Н. Spiegel & Spiegel, 1978) —разумный выбор быстрого оценочного средства. Ней- дон и Лоуренс (1994), однако, настоятельно рекомендовали намного более длинную «Стэнфордскую шкалу гипнотической восприимчи­вости», форму С (Weitzenhoffer & Hilgard, 1962) или ее специализиро­ванную версию (Hilgard, Crawford, Bowers, & Kihlstrom, 1979) «преж­де всего из-за ее обоснованности и широкого выбора гипнотических внушений» (р.

91). Преимущество специализированной версии со­стоит в том, что она может дать информацию о специфических отве­тах, важных для терапии (Lynn, Kirsch, Neufeld, & Rhue, 1996).

Если клиницист решает осуществить формальное тестирование, Френкель и а (1976) рекомендуют сообщить пациенту, что цель стан­дартизованного испытания — сделать его индивидуальную терапию более эффективной. Они предлагают сказать пациенту следующее: «Знание того, как вы реагируете, позволит нам изменить технику так, чтобы она могла соответствовать потребностям вашего лече­ния» (р. 1259-1260).

Даже при том, что между гипнотической внушаемостью и ус­пехом терапии нет тесной взаимосвязи, внушаемость не являет­ся абсолютно незначимой для получаемого результата. Ни в од­ном из обнаруженных нами исследований высокая гипнотичес­кая внушаемость не была связана с негативными терапевтичес­кими следствиями. Хорошо установлена связь между внушени­ями обезболивания и гипнотической внушаемостью; впрочем, даже люди со средней гипнабельностью зачастую могут полу­чить значительную пользу от гипнотического обезболивания. Полученные данные относительно внушаемости и терапевтичес­ких результатов весьма неоднородные, но по крайней мере мно­гообещающие — в терапии курения, ожирения, бородавок, тре­воги, соматических, конверсионных расстройств и астмы (Lynn, Shindler, & Meyer, 2003). Например, в исследованиях лечения гип­нозом конверсионного расстройства гипнотическая внушаемость явилась лучшим прогностическим фактором успеха, чем ожида­ния пациентов (Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Van Dyck, 2003). Как следует из ранее сказанного — то, что многие исследования указывают на незначительную связь или на отсутствие всякой связи гипнотической внушаемости с терапевтическими резуль­татами, возможно отражает тот факт, что типичные гипнотичес­кие вмешательства полагаются на относительно легкие внуше­ния (например, расслабление, направленное воображение, образ­ную репетицию), требующие небольшого количества гипноти­ческих или образных способностей.

Когда осуществляется работа с травмой, клиницисты должны иметь по крайней мере грубую оценку внушаемости пациента. Вы помните, что в литературе постоянно встречаются упоминания о том, что псевдовоспоминания наиболее вероятны у тех испытуемых, ко­торые по крайней мере умеренно гипнабельны (см. Lynn & Nash, 1994). Бдительность к суггестивным влияниям требуется в любой психотерапии; однако пациенты по крайней мере с умеренными гип­нотическими способностями являются уже уязвимыми. Более того, поскольку внушаемость связана с псевдовоспоминаниями даже в отсутствие гипноза, пациентов стоило бы проверять на «внушае­мость в негипнотических контекстах», если на повестке дня — ра­бота с травмой. Хотя каждый терапевт должен взвесить затраты и пользу оценки для каждого пациента, по крайней мере неформаль­ная оценка гипнотической внушаемости зачастую может предос­тавить ценную информацию.

ВЫЗЫВАЕТ ЛИ ГИПНОЗ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ?

Возможно, практикующие врачи уклоняются от использова­ния гипноза из опасения, что столкнутся с такой реакцией на гип­ноз, с которой не смогут справиться. В конце концов, если гипноз производит глубокие изменения в сознании, восприятии и ощу­щениях, могут ли события выйти из-под контроля в течение сес­сии? Полагаем, что большинство клиницистов слышали об одной или нескольких неблагоприятных реакциях, произошедших во время гипноза. Действительно, время от времени негативные эф­фекты, как их называют, иногда могут происходить — терапевт должен быть подготовлен к тому факту, что меньшинство (то есть от 8% до 49%) людей сообщает о преходящих негативных пост­гипнотических состояниях (напр., о головных болях, головокру­жении, тошноте, ригидности затылочных мышц, умеренных ког­нитивных искажениях). Впрочем, нам есть, что к этому добавить. За годы наших экспериментальных исследований значительное большинство испытуемых — около 80% (Lynn, Martin, & Frauman, 1996) - описывало свой опыт гипноза как очень позитивный (на­пример, расслабление).

Наши клинические испытания привели нас к выводу, что большинство пациентов оценивает свой опыт гипноза в столь же позитивных терминах.

Из множества обзоров (Сое & Ryken, 1979; Lynn, Brentar, Carlson, Kurzhals, & Green, 1992; Lynn, Martin, & Frauman, 1996) исследований относительно гипноза и его негативных эффектов стало ясно, что негативные реакции встречаются также и после негипнотического лечения. При этом гипноз вызывает не более негативные состояния, чем такие обычные действия, как сидение с закрытыми глазами, сдача экзамена в колледже, посещение за­нятий в колледже и жизнь в колледже вообще. Однако из-за рас­пространенных заблуждений, касающихся гипноза, (например, транс, потеря контроля) и временных негативных постгипноти­ческих реакций пациенты по ошибке приписывают эти негатив­ные реакции гипнотически наведенному измененному состоянию сознания.

Тем не менее возможность негативных или непредвиденных ре­акций заслуживает тщательного внимания со стороны терапевта. Мы столкнулись с множеством подобных негативных реакций в своей собственной практике. Большинство негативных реакций встречалось в ранние годы нашей работы с гипнозом. В одном из случаев пациентка получила внушение мысленно отправиться на берег и считать волны в качестве техники углубления. Спустя ми­нуту после внушения пациентка разрыдалась и, когда ее пробуди­ли от гипноза, рассказала, что она и в самом деле ходила на озеро на предыдущей неделе и, стоя у края воды, размышляла о само­убийстве. В другом случае пациентка с диагнозом пограничного личностного расстройства выбрала в качестве своего излюблен­ного места остров и, хотя первоначально она сказала, что чувству­ет себя комфортно и расслабленно, сильно забеспокоилась, по­скольку вообразила, что к берегу острова приплыли акулы-убий­цы и они приближаются к ней на ногоподобных отростках. Эти примеры подразумевают, что ранее существовавшие психологи­ческие проблемы или воспоминания о неприятных событиях мо­гут быть связаны с психологическим дистрессом, но похоже, что это относится к содержанию памяти или к спонтанным мыслен­ным образам, а не к использованию гипноза как такового (Lynn, Martin, & Frauman, 1996).

К счастью многие негативные эффекты можно предотвратить или минимизировать (см. также Crawford, Hilgard, & MacDonald, 1982; MacHovec, 1986; Page & Green, 2002), и мы рекомендуем сле­дующие шаги, чтобы гарантировать самый позитивный из воз­можных опыт гипноза. Многие из этих рекомендаций резюмиру­ют и подкрепляют ранее сказанное относительно необходимости обучения пациентов и создания наборов терапевтических ответов, чтобы максимизировать гипнотическую внушаемость и терапев­тическую пользу.

1. Тщательно оцените медицинскую и психологическую (до- и после лечения) историю каждого пациента (напри­мер, страхи, фобии, социальные проблемы), психологи­ческие защиты и копинг-навыки. Отметьте подкрепле­ние обстоятельствами или любую вторичную выгоду, под­держивающую или усиливающую текущие симптомы. Попробуйте предвосхитить негативные реакции. Как вы помните из нашего более раннего обсуждения, обсессив- но-компульсивные, пограничные, параноидальные и

психотические пациенты, вероятно, слабые кандидаты на клинический гипноз или требуют особых терапевтичес­ких мер.

2. Тщательно оцените ожидания пациентов, их установки и убеждения относительно гипноза. Спросите их о предше­ствующих опытах гипноза и выявите наличие признаков предыдущих негативных реакций и их источники (на­пример, бедная техника терапевта при обсуждении чув­ствительных вопросов, которые вызвали тревогу). Осво­бодите пациентов от иллюзий, например, что гипноз — это быстрое лечение или дорога к подсознанию. Демис­тифицируйте гипноз и исправьте любые неверные пред­ставления о нем. Изобразите гипноз как терапевтичес­кий инструмент, который может содействовать расслаб­лению и усилить самоконтроль.

3. Если, несмотря на предпринятые усилия обучить паци­ента, он все еще очень обеспокоен вопросами доминиро­вания или потери контроля над собой, обдумайте предъявление таких гипнотических процедур, как работа с воображением, с целенаправленными фантазиями или самогипноз.

4. Определите, какую роль будет играть гипноз в лечении, и обсудите эту роль с пациентом. Полностью подготовьте его для гипноза, структурируйте его реалистичные ожи­дания и сохраняйте высокую степень гибкости и откры­тости, чтобы переосмыслить не только центральную про­блему, но также и роль гипноза в психотерапии.

5. Получите согласие пациента участвовать в гипнозе на ос­нове его полной информированности. Это особенно важ­но, когда исследуются прошлые проблемы. В таких случа­ях пациенты должны знать о возможности гипноза уси­лить их доверие к неточным, также как и к точным воспо­минаниям, что нами уже обсуждалось. Однако не привле­кайте внимания к возможности негативных последствий (например, головных болей) — перед гипнозом, в течение гипноза или после него. Такая тактика может быть чрез­мерно наводящей. Тем не менее, рассмотрите гипнотичес­кий опыт пациента и однозначно дайте понять пациенту,

что, если он захочет обсудить какой-нибудь аспект этого опыта, он может свободно и без стеснения связаться с вами после сессии.

6. Упорно трудитесь, чтобы установить с пациентом устой­чивый рабочий альянс, как средство сдерживания нега­тивных или идеализированных реакций переноса (Lynn, Kirsch, & Rhue, 1996).

7. Будьте разрешающим. Предоставляйте бережно варианты как терапевтические двойные послания, так чтобы любой выбор продвигал улучшение и минимизировал сопротивле­ние. Отмечайте, что человек делает «правильно», и коммен­тируйте это. Например, фокусируясь на небольших изме­нениях в дыхании пациентов и говоря о том, что эти измене­ния показывают, что пациент начинает расслабляться тем самым способом, который способствует погружению в гипноз, — терапевт может передать идею, что изменение начинается со столь незначительных изменений, что они могут ускользать от внимания. Такая техника позволяет малые приращения, вызванные, например, случайными колебаниями, интерпретировать как знаки терапевтичес­кого успеха (Lynn, Kirsch, & Rhue, 1996).

8. Следуйте изречению: «Никогда ничего не лечите гипнозом, если вы не обучены или технически не оснащены, чтобы вылечить это без гипноза» — это незаменимая защита от не­управляемых реакций. Так, абреакции*, возникающие при умелом и чутком использовании техник когнитивно-пове­денческой экспозиции, могут принести существенную те­рапевтическую пользу. Однако терапевты должны обучать­ся использованию таких техник (с гипнозом или без него) перед их введением в свою клиническую практику.

9. Если терапевт осознает у себя наличие, в частности, силь­ного позитивного, сексуального или враждебного чувства к пациенту или чувствует потребность управлять терапев­тическим взаимодействием, мало заботясь о благополучии пациента, — ему следует обратиться за консультацией, су- первизией или индивидуальной психотерапией.

' Абреакция — выход избытка сдерживаемых эмоций при повторном пережива­нии травматического события. — Прим. ред.

10. Вообще, избегайте прямых внушений, чтобы ослабить симп­томы без возникновения обоснованной адекватной психо­логической защиты и копинг-навыков (Lynn, Martin, & Frauman, 1996). Примите во внимание готовность пациен­та испробовать что-нибудь новое или сделать необходимые изменения в жизни. Как изменилась бы жизнь человека, если бы симптома больше не было? Что должно было бы измениться в жизни человека, чтобы освободиться от этого симптома? Внушения для ослабления симптома, возмож­но, более безопасны и более эффективны, чем внушения для устранения симптома, а разрешающая формулировка мо­жет упреждать ощущение неудачи и уважать интуитивное ощущение тайминга* пациентом. Следующее внушение, на­пример, может быть предпочтительнее, чем прямое внуше­ние того, что пациент больше не будет чувствовать боль:

Боль — это важный сигнал опасности, и боль, кото­рую вы испытали когда-то, служила этой полезной функции. Но интересно, вам все еще нужен тот уро­вень дискомфорта, что вы испытали в прошлом, или нет? По мере того, как вы учитесь обращать более при­стальное внимание на мудрые сигналы своего тела, ваша потребность в интенсивном получении боли становится все меньше и меньше — пока не останется немного дискомфорта, чтобы всего лишь напоминать вам относиться к своей спине с уважением.

11. После гипноза убедитесь, что пациент полностью акти­вен, не чувствует себя сонным или вялым и не имеет ника­ких других непреднамеренных результатов внушений, ког­да уходит из вашего офиса.

Если вы будете следовать этим рекомендациям и развивать хо­рошее клиническое мышление, мы уверены, что вы оптимизируете состояния гипноза у своих пациентов и минимизируете возмож­ность неблагоприятных реакций на те гипнотические процедуры, которые мы рекомендовали в ходе нашего обсуждения.

Тайминг (от англ, timing) — субъективное ощущение времени, когда пациенту пора остановиться и перестать выполнять процедуру, например, пребывания в безопасном месте, то есть когда ему уже достаточно. — Прим. пер.

<< | >>
Источник: С. Линн, И. Кирш. основы КЛИНИЧЕСКОГО ГИПНОЗА Доказательно-обоснованный подход. 2011

Еще по теме ДОЛЖНЫ ЛИ КЛИНИЦИСТЫ ПРОВЕРЯТЬ ПАЦИЕНТОВ НА ГИПНОТИЧЕСКУЮ ВНУШАЕМОСТЬ?:

  1. ДОЛЖНЫ ЛИ КЛИНИЦИСТЫ ПРОВЕРЯТЬ ПАЦИЕНТОВ НА ГИПНОТИЧЕСКУЮ ВНУШАЕМОСТЬ?
- Коучинг - Методики преподавания - Андрагогика - Внеучебная деятельность - Военная психология - Воспитательный процесс - Деловое общение - Детский аутизм - Детско-родительские отношения - Дошкольная педагогика - Зоопсихология - История психологии - Клиническая психология - Коррекционная педагогика - Логопедия - Медиапсихология‎ - Методология современного образовательного процесса - Начальное образование - Нейро-лингвистическое программирование (НЛП) - Образование, воспитание и развитие детей - Олигофренопедагогика - Олигофренопсихология - Организационное поведение - Основы исследовательской деятельности - Основы педагогики - Основы педагогического мастерства - Основы психологии - Парапсихология - Педагогика - Педагогика высшей школы - Педагогическая психология - Политическая психология‎ - Практическая психология - Пренатальная и перинатальная педагогика - Психологическая диагностика - Психологическая коррекция - Психологические тренинги - Психологическое исследование личности - Психологическое консультирование - Психология влияния и манипулирования - Психология девиантного поведения - Психология общения - Психология труда - Психотерапия - Работа с родителями - Самосовершенствование - Системы образования - Современные образовательные технологии - Социальная психология - Социальная работа - Специальная педагогика - Специальная психология - Сравнительная педагогика - Теория и методика профессионального образования - Технология социальной работы - Трансперсональная психология - Философия образования - Экологическая психология - Экстремальная психология - Этническая психология -