<<
>>

Д. Н. Оудсхорн СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА

* Пациент-ребенок, как правило, является частью семьи, которая, как и любая система, состоит из различных элементов. Можно рассматривать ребенка-пациента наравне с другими членами семьи, то есть как индивидуума, но уже после пятиминутной беседы становится ясно, что ребенок связан с членами своей семьи всевозможными узами и что его независимость и автономия — это понятия относительные.
То же касается и других членов семьи, можно рассматривать всех как индивидуумов (и это само по себе тоже система) и как участников различных отношений. Можно также подойти с другого конца и рассматривать в первую очередь всю семью как систему с уникальными свойствами, которые имеют несколько иную упорядоченность, чем индивидуальные свойства. Затем можно выделить различные подсистемы, каждая из которых, в свою очередь, обладает собственными уникальными качествами. Следует хорошо понимать, что изучение индивидуумов с их взаимоотношениями — это явление иного порядка, чем рассмотрение системы с ее подсистемами. Для глубокого изучения теории и практики семьи как системы предлагается список литературы. В настоящей главе обсуждаются лишь некоторые наиболее важные подходы. 1. Каждая семья имеет собственный культуральный порядок (Geertz, 1973; Van der Velden, Van der Hart, 1983), включающий: традиционные мнения, мифы и ценности, с позиций которых члены семьи воспринимают себя и других, выражают (или нет) свои чувства и высказывают свою точку зрения. 2. Каждая семья имеет также и собственный социальный порядок, который охватывает все модели взаимоотношений, соответствующие определенным правилам, что лишь частично осознается членами семьи, но которым члены семьи обычно следуют. Эти правила способствуют поддержанию семьи во временном аспекте, а также сохранению в ней равновесия. В этой связи используется термин из общей теории системы — «гомеостаз» или «морфостаз». Но с другой стороны, семьи знают и другие правила, которые позволяют производить изменения и приспосабливаться, для описания которых используется термин «морфогенетические качества» и процессы.
Для морфостатических процессов также используется термин «негативная обратная связь». Такой механизм сохраняет свою активность до нейтрализации нарушения. Для морфогенетических процессов используется термин «позитивная обратная связь», который соответственно отражает закрепляющий эффект на прояв- Детская и подростковая психиатрия / Пер. с нидерландского. М.: Социальная и клиническая психиатрия, 1993. С. 85-89. 56 ляющиеся изменения. Соответственно применяются и другие термины, такие как «отклонение от процесса снижения» и «отклонение от процесса усиления». В таких семейных системах проявляется всевозможная системная патология: а) морфостаз чересчур ригиден и не дает возможностей для гибкой адаптации к неизбежным изменениям. При этом затрагиваются существенные проблемы — по мере того, как ребенок превращается в младшего подростка или происходят изменения в социальном положении семьи, например потеря отцом семейства работы. На каждую перемену семья реагирует как на вызов, который должен найти разрешение. Иногда это возможно, но в некоторых случаях изменения не могут быть нейтрализованы. В таких случаях семейный стресс воспринимается в течение длительного времени и ведет к последующей патологии; б) саморегулирующих качеств семьи не хватает, и изменение может привести в результате к серьезным нарушениям равновесия в семье, что в системной теории обозначается термином «избегание». Равновесие семьи в таких случаях неустойчиво, и когда она попадает из одного кризиса в другой, то один или более членов семьи могут сойти с правильного пути; в) структура семьи аномальна, так как в ней доминируют необычные подсистемы вместо привычной родительской системы. Возможно формирование коалиции одного из родителей с одним или более детьми, направленной против другого родителя. Возможна также патернификация ребенка, когда ребенок должен выполнять роль родителя по отношению к одному или обоим своим родителям, отодвинув в сторону собственные чувства и желания; г) у члена семьи проявляется симптоматическое поведение.
При этом возможны психиатрические симптомы, такие как тревога, фобические и депрессивные жалобы и/или соматические симптомы без физической причины. Характеристики симптоматического поведения: • сравнительно сильное влияние на других; • симптом непроизволен и не поддается контролю со стороны пациента; • симптом закрепляется окружением. Пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание (Laufer & Sarlow, цит. по: Lange & Van der Hart, 1979); • симптоматическое поведение может быть выгодно другим членам семьи (например, не обязательно выполнять досадные социальные правила, когда Сюзанна «больна» или у нее «страхи»). Симптоматическое поведение может выполнять в семейной системе две функции: 1) в первую очередь морфостатическую (отклонения в сторону снижения) функцию в семье. Так, ребенок может «заболеть» или у него появляется девиант-ное поведение как попытка уменьшить напряжение в браке своих родителей. В генезе поведенческих расстройств у детей особое место принадлежит способам разрешения конфликтов между родителями (Boeckhout, 1980); 2) морфогенетическую (отклонения в сторону усиления) функцию в семье. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы получить больше жизненного пространства для самого себя и чтобы изменить жесткие семейные правила. 57 Предпочтительно применение понятий «процессы отклонения в сторону усиления» и «процессы отклонения в сторону снижения» (Hoffman, 1971), так как они способствуют пониманию индивидуальной проблематики в контексте семьи (Lange & Van der Hart, 1979). Эти авторы описывают очень часто встречающийся процесс в сторону усиления на примере девятилетнего мальчика по имени Рул, у которого были функциональные боли в желудке и отказы от посещения школы. Родители Рула оказались в типичном порочном круге: • родители не в состоянии разрешить проблемы с Рулом; • в связи с этим нарастает напряжение в семье; • это, в свою очередь, усиливает стресс у Рула, что приводит к экстремальным проявлениям в поведении и более выраженным болям в области желудка; • мать активно вмешивается в дела и проблемы своего сына во всех их проявлениях; • отца выводит из себя отказ Рула идти в школу, и он провожает сына туда лично; • уже через полчаса Рул находится дома под крылышком любящей матери; • мнения родителей по данному вопросу расходятся; • этот конфликт в результате приводит к большему напряжению в отношениях родителей; • в связи с этим нарастают жалобы у Рула; • и так далее.
Вместе с тем наравне с продолжающимся процессом отклонения в сторону усиления в семье идет и процесс отклонения в сторону снижения: прежде родители упрямо придерживались различных точек зрения; разногласия все больше и больше сводились к Рулу по мере все более очевидных проявлений симптоматического поведения; причем чем слабее были напряженность и разногласия в семье, тем «больнее» был Рул. В таком длительном процессе создается впечатление об идеальной семье, в которой единственная проблема — это «болезнь» или поведенческие трудности ребенка. Процесс отклонения в сторону усиления на одном уровне может привести к процессу отклонения в сторону снижения на другом уровне, в данном случае к семейным конфликтам. Данная альтернатива безопаснее для дальнейшего существования семьи в целом. Можно поспорить, что системы в общем имеют тенденцию к концентрации нарушений на одном уровне. • Индивидуум может рассматриваться как самостоятельная система. Предположим, что он обращается к врачу с определенными жалобами. Врач обнаруживает какие-либо проблемы, вызывающие стресс, которые и являются причиной жалоб на боль в спине. Но пациент целиком сконцентрирован на своей спине (или на любых других симптоматических соматических проявлениях) и направляет все свое внимание на это «слабое место». • В пределах семейной системы мы видим проблемы, затрагивающие всех, но семья концентрируется лишь на одном члене семьи, у которого все не так, его имеют в виду, говоря, что «в семье не без урода», он является козлом отпущения или больным, на которого направлено все внимание. 58 • В вопросах организации мы часто видим, как на одного человека сваливается вся вина за возникшие проблемы. • Тот же механизм просматривается и на уровне политики. Согласно теории, такая система устойчива в случае, если:

Все знают, что такие теории на практике подтверждаются очень редко, но несмотря на это, их придерживаются, и всякий раз, когда «специалист» или «помощник» пытаются объяснить свои взгляды такой системой, то они наталкиваются на упорное сопротивление.
На многих детей с гиперкинетическим синдромом, направляемых, например, в подростковую психиатрическую клинику, поликлинику или другую подростковую службу по настоянию родителей, приклеивается ярлык «минимальная мозговая дисфункция» или «органическое поражение головного мозга», так как такие дефиниции приемлемы для родителей и не встречают у них сопротивления. Для первопричины устанавливается окончательное алиби — поражение головного мозга, и программа помощи может ограничиться определением направлений оптимальных подходов к подобному проблемному ребенку. По мнению родителей, нет никакой необходимости заниматься поисками каких-либо еще проблем, и если такая попытка предпринимается, то она разбивается о стену сопротивления и отрицания. Детская и подростковая психиатрия обращаются в первую очередь к юному индивидууму и группируют все релевантные факторы, окружающие его. Внутри индивидуума также можно построить иерархию соматобиологических функций. Все внутренние и внешние факторы представлены в единой модели — в соответствии с системной моделью.

59 Термин «уровень» пришел из общей теории систем; описание шести уровней основывается на практических соображениях создания абстрактной метатеории, полезной для практики... Теперь мы их проиллюстрируем на примере ребенка. Уровень 6 охватывает соматические функции ребенка, включая центральную нервную систему, и все возможные отклонения. Уровень 5 охватывает область предрасположенности, темперамента, характера и личности, а также все их отклонения. Уровень 4 — это эмоциональная пограничная область между витальной и личностной жизнью, в которой могут происходить всевозможные интрапсихические конфликты с их бессознательными и сознательными аспектами. Уровень 3 представляет собой важное связующее звено между внутренним и внешним миром, область — в основном сознательная — наблюдений, размышлений, эмоций и поведения, часть личности, которая наиболее доступна для различных обучающих процессов, как позитивных, так и негативных.
Уровень 2 охватывает семью, частью которой является ребенок, с ее культу-ральным распорядком (прошлое семьи, ее традиции и ценности), с социальным порядком семейных правил, подсистем, триад (родители + ребенок) и диад (пары: отец—мать, или отец—сын). Можно также рассматривать семью как единицу, состоящую из отдельных лиц, с которыми ребенок находится в «объектных взаимоотношениях». Каждый член семьи обладает собственными личностными особенностями, а также собственными уровнями. Каждый член семьи может ее покинуть или умереть. Уровень 1 охватывает прежде всего расширенную семью с дедушками / бабушками, дядями и тетями, племянниками и племянницами. Сюда также относятся приятели, клубы, соседи, улица, жилой квартал населенного пункта, школа, коллеги и начальники работающих членов семьи. Важен также и «большой внешний мир», представленный радио, телевидением, внешним окружением, каникулами и т. д. Процессы внутри уровня не уступают в значимости процессам, происходящим между уровнями. В соответствии с вышеизложенным мир пациента-ребенка определяется параметром «соматопсихосоциальное». Возможно ли дать этому количественную оценку? Если мы допустим, что соотношение «внешнего» и «внутреннего» мира у взрослого это 50% на 50%, каково же тогда это соотношение для детей и подростков? С помощью анамнеза, оценки семьи и, возможно, психиатрического и/или психологического исследований получены впечатления (данные) о ребенке и его окружении (уровень 1), ребенке и его семье (уровень 2), о ребенке как индивидууме (уровни 3-6). Сравнительная роль семьи в целом снижается по мере взросления ребенка. Это графически представлено на диаграмме 1. С рождения и до возраста двенадцати лет наблюдается быстрое индивидуальное развитие, причем семья имеет на данном этапе наибольшее влияние. На ранних стадиях подросткового возраста эта пропорция меняется в связи с воздействием внешнего окружения на жизнь и развитие ребенка — за счет влияния семьи. В патологических обстоятельствах индивидуализация (процесс развития индивидуальности) может затормозиться на примитивном уровне (см. диаграмму 2, точечная линия) и в этом случае влияние семьи (или влияние, замещающее 60

семью) соответственно возрастает. Возможно также, что в процессе индивидуализации индивидуум переходит на более низкий уровень (прерывистая линия на диаграмме 2). Следует учитывать, что эта остановка или возвращение назад становятся заметны внешнему миру в отдельных случаях значительно позже, особенно в ситуациях, когда общество требует от индивидуума того, что не в его силах. 61
<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Хрестоматия. Психология семьи и больной ребенок. Учебное пособие: Хрестоматия. — СПб.: Речь,.-400 с.. 2007

Еще по теме Д. Н. Оудсхорн СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА:

  1. Д. Н. Оудсхорн СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА
- Коучинг - Методики преподавания - Андрагогика - Внеучебная деятельность - Военная психология - Воспитательный процесс - Деловое общение - Детский аутизм - Детско-родительские отношения - Дошкольная педагогика - Зоопсихология - История психологии - Клиническая психология - Коррекционная педагогика - Логопедия - Медиапсихология‎ - Методология современного образовательного процесса - Начальное образование - Нейро-лингвистическое программирование (НЛП) - Образование, воспитание и развитие детей - Олигофренопедагогика - Олигофренопсихология - Организационное поведение - Основы исследовательской деятельности - Основы педагогики - Основы педагогического мастерства - Основы психологии - Парапсихология - Педагогика - Педагогика высшей школы - Педагогическая психология - Политическая психология‎ - Практическая психология - Пренатальная и перинатальная педагогика - Психологическая диагностика - Психологическая коррекция - Психологические тренинги - Психологическое исследование личности - Психологическое консультирование - Психология влияния и манипулирования - Психология девиантного поведения - Психология общения - Психология труда - Психотерапия - Работа с родителями - Самосовершенствование - Системы образования - Современные образовательные технологии - Социальная психология - Социальная работа - Специальная педагогика - Специальная психология - Сравнительная педагогика - Теория и методика профессионального образования - Технология социальной работы - Трансперсональная психология - Философия образования - Экологическая психология - Экстремальная психология - Этническая психология -