ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ СТРЕССОВОЙ АДАПТАЦИИ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ М. Е. Зеленова, Е. О. Лазебная (Москва)
Рассматривая вопросы развития личности, С. Л. Рубинштейн в своих работах (Рубинштейн, 1989; Рубинштейн, 1976) исходил прежде всего из принципа преломления внешних условий через внутренние, одновременно подчеркивая избирательность личности к внешним воздействиям, ее способность «обособиться» от «логики внешних обстоятельств», самоопределиться по отношению к ним.
Говоря о соотношении личности и жизни, он вводит категорию субъекта жизненного пути, указывает на тесную взаимосвязь настоящего, прошлого и будущего индивида, делает особый акцент на трагических и комических аспектах жизни как требующих к себе «соответствующего адекватного отношения» (Рубинштейн, 1976). «Сущность человеческой личности находит свое завершающее выражение в том, что она не только развивается как всякий организм, но и имеет свою историю» - пишет С. Л. Рубинштейн в разделе «Жизненный путь личности» своего фундаментального труда «Основы общей психологии» (Рубинштейн, 1989, т. 2, с. 245). И далее: «Можно сказать, что человек лишь постольку является личностью, поскольку он имеет свою историю. В ходе индивидуальной истории бывают и свои «события» - узловые моменты и поворотные этапы жизненного пути индивида, когда с принятием того или иного решения на более или менее длительный период определяется жизненный путь человека» (там же, с. 248).Техногенные и природные катастрофы, аварии, разные формы насилия и другие экстремальные травматические стрессовые ситуации все чаще встречающиеся на жизненном пути современного
* Работа выполнена при поддержке РГНФ: гранты 00-06-00218a и 04-06-00144а.
человека, также относятся к «узловым», «поворотным» событиям, определяющим «индивидуальную историю» личности.
Психотравмирующие обстоятельства подобных экстремальных ситуаций не проходят бесследно для их участников. При любом экстремальном воздействии происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного, адаптированного и относительно стабильного способа реагирования человека на окружающую действительность.
По разным данным примерно в 30-35% случаев у пострадавших отмечаются признаки разнообразных соматических и невротических расстройств, а у 40-44% - признаки социальной дезадаптации. При этом у большей части опрошенных возникает ощущение личностной измененности («я стал другим»), имеющее как негативную, так и позитивную окраску (Абабков, Перре, 2004; Та-рабрина, Лазебная, 1992; Фоа, Кин, Фридман (ред.), 2005; Lyons, 1991; Van der Kolk, McFarlane, 1996).Наиболее выраженной формой посттравматической дезадаптации считается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Этим расстройством даже через 15-19 лет после окончания войны (Kulka, Schlenger, Fairbank et al., 1990) страдало почти полмиллиона американских ветеранов боевых действий во Вьетнаме (15,2%). Аналогичные результаты (17%) были получены и в России при обследовании экспериментальной выборки участников боевых действий в Афганистане (Зеленова, Лазебная, Тарабрина, 1997).
Однако в любой посттравматической популяции все-таки преобладают те, кто успешно преодолел негативные последствия переживания экстремального стресса и даже после участия в травматическом событии сумел получить позитивный жизненный опыт (Wolfe, Keane, Kaloupek et. al., 1993). Результаты обследования ветеранов Афганистана показали, что пребывание в зоне военных действий является для них той точкой отсчета, с которой начинается новый этап индивидуальной жизненной истории. Установлено, что в данной популяции определенная часть как хорошо адаптированных, так и дезадаптированных обследованных склонна оценивать свое пребывание в Афганистане не только как очень значительное, но и как позитивное событие в жизни. Показано также, что в группе хорошо адаптированных ветеранов позитивное отношение к афганскому опыту встречалось в несколько раз чаще (Лазебная, Зеленова, 1999).
В ходе впервые проводимого на отечественной выборке лонги-тюдного исследования особенностей посттравматической стрессовой адаптации (ПСА) военнослужащих - участников боевых действий в Афганистане, изучались отдаленные последствия переживания травматического психологического стресса военной этиологии и особенности ситуационных субъектных и личностных детерминант в регуляции посттравматических стрессовых состояний.
Исследование проходило в Институте психологии РАН при поддержке РГНФ (гранты 00-06-00218a и 04-06-00144а) и включало три этапа. На первом этапе (1992-1997 гг.) были обследованы 121 чел., на втором (1999-2000 гг.) - 45 чел.; на третьем этапе (2005-2006 гг.) -14 человек (соответственно 34,6% и 31,11% испытуемых из первоначальной выборки). В качестве испытуемых выступили ветераны боевых действий в Афганистане, проходившие срочную службу в период с 1979-1989 гг. Все испытуемые принимали участие в военных действиях и имели равный по тяжести боевой опыт. Никто из них не был тяжело ранен или контужен, никто не страдал тяжелыми психотическими расстройствами. Образование - преимущественно среднее или среднетехническое.
На каждом из этапов обследования в ходе индивидуальной беседы и структурированного клинического интервью выявлялись основные параметры демографического, социального и профессионального статуса испытуемых; особенности субъективной оценки индивидуального травматического опыта и его личностных последствий; претравматические переменные, характеризующие довоенную жизненную ситуацию. Кроме того, в исследовании применялся следующий методический комплекс (Лазебная, Зеленова, 1999, 2007):
Для диагностики выраженности проявлений посттравматического расстройства (ПТСР) использовались структурированные клинические интервью для DSM-III-R (SCID и СAPS);
Для оценки уровня адаптированности на основании обобщенных данных структурированного клинического интервью SCID применялась «Интегральная шкала функционирования FS SCID», представляющая собой нормированную шкалу интервалов;
Для диагностики индивидуально-личностных качеств участников боевых действий применялись стандартные диагностические и психометрические методики, в том числе, MMPI, а также специально разработанная шкала УВПА для выявления субъективной оценки успешности и эффективности военной посттравматической адаптации. (Лазебная, 2006).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных процедур SPSS.
В зависимости от типа измерительных шкал при оценке достоверности различий применялись соответствующие параметрические и непараметрические критерии для связных и несвязных выборок.Статистическая оценка изменений показателей посттравматической стрессовой адаптации (ПСА) между тремя этапами обследования позволила получить следующие результаты:
1. Выявлены статистически достоверные изменения в сторону повышения от первого этапа к третьему основного показателя, характеризующего адаптационный статус афганских ветеранов - интегрального индекса Шкалы FS SCID (таблица 1). То есть процесс преодоления последствий и решение проблем, связанных с переживанием боевого травматического стресса, у большинства обследованных ветеранов протекает успешно. Зафиксированная тенденция к росту данного показателя свидетельствует также о росте сбалансированности всех систем, задействованных в посттравматическом адаптационном процессе индивида.
Таблица 1
Статистическая оценка изменений показателя общей адаптированности по шкале FS SCID между этапами обследования
| Paired Samples Test | М | SD | Z | Р < |
| 1. FS1 / FS2 | 61,36 | 30,50 | -1,19 | 0,24 |
| 65,09 | 29,41 | |||
| 2.FS2 / FS3 | 65,09 | 29,41 | -2,02 | 0,04 |
| 78,185 | 13,64 | |||
| 3.FS1 / FS3 | 61,36 | 30,50 | -2,00 | 0,05 |
| 78,18 | 13,64 |
Было выявлено статистически значимое уменьшение частоты встречаемости случаев дополнительных диагнозов по СКИД (P < 0,03); уменьшение количества случаев полного посттравматического стрессового расстройства (P < 0,05) и уменьшение частоты встречаемости (CAPS F) и степени выраженности (CAPS I) проявлений ПТСР, измеренных по Шкале CAPS (P < 0,05).
Достоверно значимые различия в сторону уменьшения выраженности получены также в ответах на вопросы CAPS № 38 и № 39, позволяющие выявить частоту и интенсивность возникновения чувства сожаления и беспокойства о чем-то, что было сделано (или не сделано) во время травматических эпизодов, а также наличие «чувства вины выжившего» (P < 0,05) (см. таблицу 2) Сопоставление результатов выполнения ветеранами на первом и третьем этапах теста MMPI не выявило изменений значений основных шкал опросника. Однако значения специальных шкал профиля MMPI, характеризующих выраженность посттравматических проявлений (шкалы Рк и Ps), имеют достоверные различия и свидетельст
вуют об уменьшении с течением времени негативных переживаний (P < 0,05). Обнаружена также статистически выраженная тенденция к снижению шкалы MMPI F. Известно, что высокие значения данной шкалы характерны для лиц, ставших участниками (или свидетелями) экстремальных травматических ситуаций и наряду со шкалами MMPI № 8 и № 2 определяют типичную конфигурацию «травматического профиля» (F-8-2). Повышение значений по шкале F у «травматиков», по мнению исследователей, является следствием высокого уровня эмоциональной напряженности и личностной дезинтеграции индивидов, возникающей вследствие пережитого ими тяжелого стресса (Orr, Claiborn, Altman et all., 1990). Зафиксированное в нашем исследовании снижение данного показателя с течением времени у обследованных испытуемых хорошо соотносится с уже известными из литературных источников фактами и является дополнительным подтверждением ослабления посттравматических переживаний у ветеранов Афганистана.
4. Сравнительный анализ как довоенных, так и послевоенных параметров демографического, социального и профессионального статуса ветеранов не выявил значимых изменений в их жизненной ситуации за отрезок времени, прошедший между первым и третьим этапами обследования.
5. Сравнительный анализ переменных, характеризующих особенности смысложизненных ориентаций испытуемых позволяет говорить о существовании статистически достоверной тенденции к повышению общего уровня осмысленности жизни у обследованных ветеранов (см.
таблицу 2). При этом были получены статистически достоверные различия в сторону роста значений по следующим субшкалам методики СЖО: шкале СЖО 2 «процесс» (P < 0,05); шкале СЖО 3 «результат» (P < 0,01) и шкале СЖО 5 «ЛК-жизнь» (P < 0,01). На уровне статистической тенденции зафиксировано повышение целеустремленности и нацеленности на будущее - шкала СЖО 1 «цели» (P < 0,06). Что касается переменных, отражающих когнитивно-оценочные характеристики Я-концепции, то достоверных различий между вторым и третьим этапами ни по одной из девяти субшкал методики для измерения самоотношения (МИС) выявлено не было. Сопоставление величины самооценок, полученных посредством шкал семантического дифференциала, позволило получить достоверные различия в сторону снижения значений по фактору «сила» (P < 0,01). Исследование динамики локализации уровня субъективного контроля позволило зафиксировать статистически выраженную тенденцию к росту интернальности в отношении здоровья и болезни по шкале методики Дж. Роттера УСК Из (P < 0,06) (см. таблицу 2).С целью более углубленного анализа динамики основных показателей посттравматической стрессовой адаптации испытуемые делились на основе медианного критерия на две группы (Md FS1>70). Были выделены группы, условно обозначенные как группа «адаптированных» («А») и группа «дезадаптированных» («Д»), и проведено их сопоставление на разных временных этапах. В ходе сравнения результатов обследования группы «адаптированных» не было выявлено статистически достоверных различий ни по одному из основных показателей ПСА по итогам первого - третьего этапов (А1-А3). То есть адаптационный статус «адаптированных» ветеранов оставался достаточно высоким на протяжении всех лет, прошедших с момента первого обследования. Что касается группы ветеранов, условно названной «дезадаптированными», то здесь обнаружены те же тенденции в изменении основных показателей ПСА, что и по всей группе в целом, но только в более выраженном виде. То есть наблюдается более высокий рост показателя шкалы FS и более значительное снижение негативных посттравматических проявлений (уменьшение количества случаев ПТСР, частоты и интенсивности негативных посттравматических переживаний CAPS, включая «чувство вины и сожаления», уменьшение числа дополнительных диагнозов по СКИД).
Анализ динамики индивидуально-личностных характеристик в группе «дезадаптированных», так же как и по выборке в целом, свидетельствует об увеличении значений общей осмысленности существования по всем шкалам СЖО (P < 0,03-0,01). Кроме того, было обнаружено увеличение интернальности в области неудач (УСК Ин, P < 0,03) и в области межличностных отношений (УСК Им, P < 0,07). Одновременно отмечена тенденция к снижению обвинений в свой адрес по соответствующей шкале МИС «самообвинение» (P < 0,07) и снижение самооценки по факторам семантического дифференциала СД «оценка» и СД «сила» (P < 0,01). Если снижение самооценки по шкалам «сильный-слабый», наблюдаемое во всех группах испытуемых, может быть объяснено возрастным фактором, то снижение общей самооценки («хороший-плохой») на фоне ослабления посттравматической симптоматики, скорее всего, связано с общим невысоким социальным статусом «дезадаптированных» испытуемых и их неспособностью противостоять действию ситуативных негативных переменных в виде повседневных стрессоров. Не случайно именно в этой группе одновременно отмечается рост уровня чувства субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям и неприятным ситуациям (интернальности в области неудач).
Таким образом, анализ показателей посттравматической стрессовой адаптации, проведенный по результатам трех этапов лонги-тюдного экспериментального исследования, свидетельствует об успешном преодолении проблем, связанных с переживанием боевого травматического стресса большинством обследованных ветеранов военных действий. На основании полученных данных мы можем говорить об экспериментально зафиксированной динамике всех систем, принимавших участие в посттравматическом адаптационном процессе в сторону достижения устойчивой сбалансированности. Особое значение в выходе из эмоционального кризиса принадлежит поиску жизненных целей, переработке и осмыслению пережитого, коррекции основных жизненных сфер и приведению личности в соответствие с изменившимися условиями жизни.
Литература
Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004.
Зеленова М. Е., Лазебная Е. О., Тарабрина Н. В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане // Психологический Журнал. 1997. Т. 18, № 2. С. 34-49.
Лазебная Е. О. Субъективная оценка успешности процесса посттравматической стрессовой адаптации. Психология психических состояний: Сб.
статей. Вып. 6 / Под ред. А. О. Прохорова. Казань: Изд-во Казан. ун-та,
2006. С. 337-351.
Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Военный травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий // Психологический журнал. 1999. Т. 20. № 5. С. 62-74.
Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Субъектные и ситуационные детерминанты успешности процесса посттравматической стрессовой адаптации военнослужащих // Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы, перспективы / Под ред. Л. Г. Дикая, А. Л. Журавлева. М.: Изд-во ИП РАН, 2007. С. 576-590.
Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: в 2 т. Т II. М.: Педагогика, 1989.
Рубинштейн С. Л. Проблемы общей психологии. М.: Педагогика, 1976.
Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. 1992. Т. 13, № 2. С. 14-29.
Эффективная психотерапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Э. Б. Фоа, Т. М. Кина, М. Дж. Фридмана. М.: Когито-Центр, 2005.
Lyons J. A. Strategies for assessing the Potential for Positive Adjustment Following Trauma // J. of Traumatic Stress. 1991. V. 4. N 1. P. 93-111.
Wolfe J., Keane T. M., Danny G. Kaloupek et. al. Patterns of positive readjustment in Vietnam Combat Veterans. J. of Traumatic Stress. 1993. 6. 3. P. 179-193.
Kulka R., Schlenger W., Fairbank J. A. et al. Trauma and the Vietnam War generation: Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. Brunner amp; Mazel, N.-Y., 1990.
Orr S. P., Claiborn J. M., Altman B. et all. Psychometric Profile of Posttraumatic Stress Disorder, Anxious, and Healthy Vietnam Veterans Correlation With Psychophysiology Responses // Journal of Consulting and Psychology. 1990. Vol. 58. № 3. P. 329-335.
Van der Kolk B. A., McFarlane A. C. The black hole of trauma. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society. (Ed. by van der Kolk B. A., McFarlane A. C., Weisaeth L.). The Guilford Press, N.-Y., London, 1996.