<<
>>

Дополнительное финансирование здравоохранения в странах ЦВЕ и СНГ

Как можно предположить из предыдущего раздела, в некоторых странах ЦВЕ и СНГ есть резервы для увеличения бюджета здравоохранения. Подробная оценка бюджетного поля в этих странах выходит за рамки этой книги (общие сведения приведены в рамке 3.1)[XXVII].

В этом разделе мы рассмотрим факторы, влияющие на финансирование здравоохранения в регионе. Знание причин недофинансирования помогает в выборе политических решений, направленных на преодоление дефицита средств в тех странах, в которых он существует, и поэтому имеет большое значение.

Государственное финансирование здравоохранения в процентах от ВВП может быть низким по двум причинам: 1) маленький государственный бюджет в целом (в процентах от ВВП); 2) на здравоохранение приходится лишь небольшая доля государственного бюджета. Возможен вариант, когда обе причины сочетаются. Таким обра-

Рамка 3.1. Бюджетное поле

Вопрос о возможностях дополнительного финансирования в странах ЦВЕ и СНГ в конечном итоге сводится к вопросу о возможностях бюджета, или «бюджетном поле». В широком смысле под бюджетным полем понимают наличие бюджетных возможностей, позволяющих правительству выделять ресурсы на определенные цели (такие как здравоохранение) без ущерба для устойчивости бюджета страны. При создании бюджетного поля можно изыскать дополнительные ресурсы для некоторых насущных статей государственных расходов, как, в данном случае, для дополнительного финансирования здравоохранения. Создание бюджетного поля особенно мотивировано в тех случаях, когда обеспечиваемые им бюджетные расходы будут способствовать экономическому росту в среднесрочном периоде и даже окупаться с точки зрения бюджетных поступлений в будущем. В отношении здравоохранения это как раз тот самый случай, поскольку расходы на здравоохранение улучшают здоровье населения и поскольку здоровье, в свою очередь, улучшает перспективы экономического роста.

Кроме того, учтены и соображения насчет стабильности бюджета, так как с экономическим ростом государство получит дополнительные источники дохода. Как отмечено в гл. 2, быстрый экономический рост, который наблюдается сейчас во многих странах ЦВЕ и СНГ, пока нельзя признать стабильным.

В принципе, для создания бюджетного поля правительства могут использовать различные пути. Дополнительные доходы могут быть обеспечены новыми налоговыми мерами или улучшением налогового управления. Можно сократить расходы на менее важных направлениях, чтобы расширить возможности для финансирования более приоритетных задач. Дополнительные ресурсы можно заимствовать как из внутренних, так и из внешних источников. Правительство может воспользоваться своим правом сеньоража, то есть заимствовать деньги, напечатанные центральным банком данной страны. Наконец, можно получать гранты из внешних источников.

В определении понятия «бюджетное поле» четко сформулирована концепция устойчивости бюджета. Она подразумевает способность правительства, хотя бы в будущем, финансировать бюджетные программы, исполнять долговые обязательства (в том числе те, которые могут появиться в результате получения государственного займа для создания бюджетного поля) и обеспечивать свои обязательства по платежам. Устойчивость бюджета подразумевает ряд условий.

Во-первых, при использовании бюджетного поля имеется в виду, что более высокие краткосрочные расходы и любые связанные с ними будущие расходы можно финансировать из текущих и будущих доходов. Во-вторых, устойчивость требует усиленного внимания к среднесрочным последствиям бюджетных программ, для которых бюджетное поле создается в текущем году. В-третьих, что вытекает из предыдущих пунктов, любые вопросы о бюджетном поле следует решать в контексте по крайней мере среднесрочных расходов, что подразумевает комплексное рассмотрение приоритетных направлений государственного финансирования.

Вопросы использования бюджетного поля неотъемлемы от специфики каждой страны и требуют подробной оценки исходной финансовой политики государства, структуры доходов и расходов, характеристик текущих долговых обязательств, структуры экономики, перспектив повышения притока внешних финансовых ресурсов и влияния на экономику внешних условий.

Источник: Heller, 2005; Gottret amp; Schieber, 2006; Hay, 2003.

зом, существуют два не исключающих друг друга пути улучшения ситуации: повысить общий уровень государственного финансирования и увеличить долю государственных средств, выделяемых на здравоохранение.

На рис. 3.19 сопоставлены два показателя по всем странам мира (страны ЦВЕ и СНГ показаны черным): доля государственныхрас- ходов в ВВП и доля расходов на здравоохранение во всех государственных расходах. Вертикальная и горизонтальная линии, делящие поле графика на четыре квадранта, соответствуют средним величинам обоих показателей. В верхнем правом квадранте находятся страны с относительно высокой долей затрат на здравоохранение во всех государственных затратах и высокой долей государственных затрат в ВВП. В нижнем левом квадранте расположены страны с относительно низкими обоими показателями. Все страны ЦВЕ и СНГ, которые тратят меньше границы производственных возможностей, находятся в нижнем левом квадранте, а большинство остальных стран ЦВЕ и СНГ — в правом верхнем. Таким образом, напрашивается вывод, возможно, несколько неожиданный, что низкая доля государственных затрат на здравоохранение в ВВП обусловлена как малым объемом государственных средств, так и относительно низкой долей этих средств, выделяемых на здравоохранение, среди остальных статей бюджета.

ТКМ » * МКД

* СРВ-ЧРН

* ЛИТ

..пп * ХРВ

МЛДЭСТ

РУМ.'.ЭСТ , ВиГ

КАзКГ3 ^АТ * укр’блг
УЗВ*АЛБ РФ "'ВЕЛ
ТДЖ* "АРМ
ГРЗ
¦
азе

25

20

15

10

0              123456789 10

Государственные расходы на здравоохранение, % от всех государственных расходов

5

Приведенные здесь данные свидетельствуют об уменьшении влияния государства в тех странах, где при социализме государственный сектор был чрезмерно большим. Хотя в целом снижение активности государства — естественное и даже желательное следствие перехода от централизованного планирования к рынку, в некоторых странах это снижение затянулось и, возможно, зашло слишком далеко.

На рис. 3.20 хорошо видно, что в переходном периоде во всех субрегионах, кроме Юго-Восточной Европы, произошло сокращение государственных расходов, выраженных в процентах от ВВП. Уменьшение государственного финансирования особенно заметно в Центральной Азии и на Кавказе, где в 2004 г. оно было существенно меньше, чем в США в 2002 г. С другой стороны, это означает, что расходы на здравоохранение можно увеличить путем повышения государственных затрат в целом. Для этого, конечно, государства должны располагать достаточным доходом.

Есть основания считать, что во многих странах ЦВЕ и СНГ можно увеличить налоговые поступления. Это принесет пользу не только здравоохранению, но и всем государственным программам. Некоторые соображения по повышению налоговых поступлений в ряде

Начало 1990-х гг.

% \ \ *

, * ч

М,              -7

\ * ¦9

Л-              /\              -$gt;              CV

\ \ \ % %

Рисунок 3.20. Государственные расходы в процентах от ВВП на начало 1990-х гг. и в 2004 г. Источник: UNICEF, 2006b.

Примечание: «начало 1990-х гг.» для стран Балтии, ЦВЕ, Болгарии и Румынии означает 1990 г., для Кавказа и Центральной Азии —1991 г., для западных стран СНГ — 1992 г., для Юго-Восточной Европы — 1995 г. Данные по Германии, Японии и США относятся к 2002 г.; категории стран см. в разделе «Сокращения».

стран представлены на рис. 3.21. (Соответствующих данных в мире относительно мало, поэтому набор стран ограничен). Из рисунка видно, что в большинстве указанных стран ЦВЕ и СНГ налоговые поступления меньше, чем в других странах со сходным ВВП на душу населения, что, на первый взгляд, говорит о возможности увеличения таких поступлений.

Мы не будем проводить подробный анализ налоговой политики в странах ЦВЕ и СНГ, так как это не входит в задачи книги[XXVIII]. Следует отметить, что низкий уровень налоговых поступлений в целом может быть обусловлен недостаточно эффективным сбором налогов либо низкими налоговыми ставками. В странах ЦВЕ и СНГ первое больше соответствует действительности. Значительный объем теневой экономики в ряде этих стран — основное препятствие эффективному налогообложению и сбору налогов, в особенности в отношении фондов заработной платы[XXIX]. Эффективность сбора налогов можно также рассматривать как показатель качества управления (подробнее см. гл. 5). Суть здесь в том, что даже в отношении финансирования здравоохранения существуют важные факторы вне самой системы здравоохранения (и вне полномочий министерств здравоохранения), которые определяют жизнеспособность системы, а соответственно и возможности укрепления здравоохранения и улучшения здоровья населения.

Хотя общие государственные расходы сократились почти во всех странах ЦВЕ и СНГ, тенденция в государственном финансировании здравоохранения менее однородна. Эта неоднородность означает, что в разных странах приоритет здравоохранения по отношению к другим статьям государственных расходов разный. Рис. 3.22 иллюстрирует это на примере репрезентативной выборки стран ЦВЕ и СНГ. В некоторых странах приоритет здравоохранения,

35

С 30 rn сп

| 25

ПК

1 20 С

g 15

С

ф

| 10

0

5

  1. 5

0

5              6              7              8              9              10              11

ВВП на душу населения (2002 г.), lg

Рисунок 3.21. Налоговые поступления в процентах от ВВП и ВВП на душу населения, 2002 г. Источник: World Bank, 2005a.

Примечание: названия стран см. в разделе «Сокращения».

Начало 1990-х гг.              ¦ 2GG4 г.

Рисунок 3.22. Государственные расходы на здравоохранение в процентах от общих государственных расходов в ряде стран в начале 1990-х гг. и в 2004 г. Источник: UNICEF, 2006b для стран ЦВЕ и СНГ; OECD — для Германии (2004 г.), США и Японии (2000 г.).

иногда и без того изначально низкий, еще более снижается (как в Казахстане и Грузии). Кое-где доля средств, выделяемых на здравоохранение, выросла, порой очень заметно (например, в Беларуси, Литве и Российской Федерации). В целом в указанных странах доля

затрат на здравоохранение значительно ниже, чем в странах с развитой рыночной экономикой. Среди всех стран СНГ только Беларусь не допустила резкого сокращения финансирования здравоохранения, но, возможно, ценой утраты долгосрочной стабильности, так как в стране не были проведены необходимые реформы. Более того, сохранение уровня затрат на здравоохранение, само по себе достойное одобрения, не предотвратило практически неуклонного сокращения средней продолжительности жизни, наблюдаемого с конца 1980-х гг.

В целом приведенные в этом разделе данные показывают, что в странах ЦВЕ и СНГ с крайне низким текущим финансированием здравоохранения этот показатель можно улучшить двумя путями: повышая государственные затраты в целом и увеличивая долю средств, выделяемую из государственного бюджета на здравоохранение. Какой путь уместнее в той или иной стране, зависит от конкретных условий. Без изучения этого вопроса невозможно принимать обоснованные решения. Многие меры по улучшению финансовой базы системы здравоохранения (например, создание системы эффективного налогообложения) не входят в сферу влияния этой системы, так же как и многие способы улучшения здоровья населения выходят за пределы полномочий министерств здравоохранения. Если здравоохранение не станет неотъемлемой частью целостной национальной политики, надежды на улучшение государственной поддержки здравоохранения могут остаться несбыточными.

<< | >>
Источник: Suhrcke M., McKee M., Rocco L.. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. 2008

Еще по теме Дополнительное финансирование здравоохранения в странах ЦВЕ и СНГ:

  1. Расходы на здравоохранение
  2. Дополнительное финансирование здравоохранения в странах ЦВЕ и СНГ
  3. Роль здравоохранения в программах борьбы с бедностью