<<
>>

Изменение соотношения между различными механизмами сбора средств

  Усиление опоры на взносы социального страхования

В 1990-х гг. все «новые» страны ЕС Центральной и Восточной Европы ввели у себя целевые взносы социального страхования, основанные на величине заработка (Венгрия в 1990 г., Эстония в 1992 г., Чешская Республика и Словения в 1993 г., Словакия в 1994 г., Литва в 1997 г., Латвия в 1998 г., Болгария, Польша и Румыния в 1999 г.).

Это было сделано по целому ряду причин политического и экономического характера: обозначать таким образом переход к независимости; вернуться к системе, имевшейся до советского периода; повысить прозрачность и подотчетность путем создания новых, отделенных от правительства, учреждений и путем установления более четкой связи между отчислениями и услугами; облегчить отделение друг от друга финансирования и оказания медицинской помощи; поддержать приватизацию в медицинском обслуживании; увеличить роль частного финансирования; получить дополнительные средства путем расширения доходной базы (Preker, Jakab amp; Schneider 2002). В политических дебатах, проходивших в это время, значительную роль играли международные организации, которые в ряде стран, возможно, повлияли на исход дебатов (Ensor amp; Thompson 1998).

Результат этих реформ неоднозначен. Из рис. 2.2а и 2.2б следует, что взносы социального страхования не дополнили средства, получаемые с помощью налогообложения, а скорее заместили их; из диаграмм видно, что доля общих расходов на здравоохранение, получаемая за счет налогов, в некоторых странах резко сократилась. Однако, как мы отмечали в главе 2, то, как представлены данные ВОЗ и ОЭСР по расходам на здравоохранение, не дает возможности подробно проанализировать изменения в финансировании в тех случаях, когда средства проходят через фонды медицинского страхования. Все такие средства классифицируются как взносы социального страхования, поэтому мы не можем точно определить, какая их часть действительно идет из взносов социального страхования, а какая — из общего налогообложения.

Во многих из этих стран взносы социального страхования составляют недостаточную величину, и налоги продолжают играть важную роль в финансировании здравоохранения либо в виде явно выраженной политики смешанного финансирования, либо через субсидии на тех, кто не платит взносы социального страхования. Хотя общие расходы на здравоохранение в этих странах, как правило, выросли (как и в большинстве других стран ЕС), это часто обусловлено ростом частного финансирования, а не государственного.

Обращение к социальному страхованию, по-видимому, не укрепляет финансовую защиту, в основном потому, что не предотвращает роста прямых платежей населения. Большинство «новых» стран ЕС, пошедших по этому пути, с конца 1990-х гг. сознательно ввели частичную оплату медицинских услуг или расширили ее применение, главным образом чтобы получить дополнительные средства. Исследования начала-середины 1990-х гг., посвященные равенству в финансировании, показывают, что взносы социального страхования являются пропорциональными (Франция) либо умеренно регрессивными (Германия и Нидерланды) (Wagstaff et al. 1992; Wagstaff et al. 1999). На основании этого можно предположить, что переход к системе взносов социального страхования может отрицательно повлиять на равенство в финансировании по сравнению с системой, основанной на налогах. Возможны опасения относительно того, как система финансирования, основанная на взносах, повлияет на равенство доступа к медицинской помощи. Однако во многих из «новых» стран ЕС уплата взносов не является условием доступа к медицинской помощи, так что право на нее официально или по факту является всеобщим. Расширение роли социального страхования должно было повысить прозрачность и подотчетность финансирования, но достигнуты ли эти цели, вызывает сомнения. Теоретически вопрос о праве на доступ стал более ясным, но на практике малая доступность некоторых медицинских услуг и широкая распространенность неофициальных платежей продолжали мешать реформам (см. ниже).

Расширение роли взносов социального страхования, по-видимому, не укрепляет фискальную устойчивость. В «новых» странах ЕС это в значительной степени обусловлено экономической и фискальной обстановкой: условия рынка труда там очень плохо согласуются со взносами, основанными на занятости. Между 1990 и 1997 гг. ВВП в реальных ценах во многих странах снизился, что привело к снижению заработков и росту разрывов в доходах. В то же время высокий уровень безработицы сократил доходную базу; для самостоятельно занятых и сельскохозяйственных рабочих величина взносов часто была ниже (и сборы, основанные на доходе с собственных слов, чаще всего были низкими); хронический дефицит бюджета ограничивал возможность выделения средств из бюджета или из фондов помощи безработным и пенсионных фондов, чтобы покрыть взносы государственных служащих и неработающих. Помимо этого размер теневой экономики в сочетании со слабой налоговой дисциплиной приводил к повсеместному уклонению от уплаты налогов и взносов социального страхования. В некоторых странах ЕС фонды медицинского страхования оказались на грани банкротства (Deppe amp; Oreskovic 1996). С 2000 г. ситуация улучшилась, уровни безработицы в нескольких странах ЕС быстро снижаются (см. рис. 1.2), но это может быть нивелировано значительным ростом теневой экономики (см. рис. 1.3).

Одним из уроков этого может стать то, что возможные плюсы системы социального страхования — например, создание новых ведомств, занимающихся закупкой медицинских услуг, отделенных от государства и поставщиков медицинских услуг, — можно сохранить даже при финансировании здравоохранения из налогов. Собственно говоря, поиск путей, способствующих сохранению средств, поступающих из налогообложения, после введения новых механизмов сбора средств, может быть необходим как для того, чтобы обеспечить достаточный объем средств для системы социального страхования, так и для того, чтобы преодолеть некоторые из ее недостатков, например, опору на отчисления, основанные на занятости.

Этот урок относится в равной степени и к «старым» странам ЕС, где финансирование осуществляется в основном за счет взносов социального страхования. Конечно, экономическая и фискальная обстановка в этих странах не столь напряженна. Тем не менее рост безработицы, рост теневой экономики, беспокойство о международной конкурентоспособности и рост доли неработающего населения вызывают сомнения в том, целесообразно ли продолжать опираться почти исключительно на отчисления, основанные на занятости. В свете этого кажется маловероятным, что какая-либо из стран будет сейчас серьезно рассматривать расширение роли отчислений, связанных с занятостью, в финансировании здравоохранения. Некоторые страны, где подобная система уже существует (например, Франция и Германия), на протяжении нескольких лет испытывают значительный дефицит бюджета здравоохранения. Во Франции реформы, направленные на повышение устойчивости (например, введение верхнего предела государственных расходов на здравоохранение), в прошлом не приносили особого успеха, и пока неизвестно, будут ли более успешными изменения, введенные нынешней администрацией. Устойчивость является проблемой также в Германии, но пока рано говорить, принесут ли реформы, проведенные в 2006 г., желаемый результат.

<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Изменение соотношения между различными механизмами сбора средств:

  1. 3.1 Увеличение поступления средств и изменения в соотношении механизмов их сбора
  2. Что следует понимать под изменением срока уплаты налога и сбора и в каких формах может осуществляться такое изменение?
  3. Основные средства поиска, сбора, систематизации и анализа исходныхисточников информации
  4. Соотношение биологических и культурных механизмов развития материнской сферы
  5. I. Соотношение между позитивной и нормативной экономической наукой
  6. Механизмы изменения и стадии формирования культуры
  7. 37. Изменения в государственном механизме в годы Гражданской войны 1 91 8-1 920 гг.
  8. Управление противоречиями между стабильностью, обучением и изменениями
  9. ГЛАВА XI Средства информации в Первой мировои воине: механизм контроля и управления (1914—1918)
  10. § 1.2. СИСТЕМНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛЕКСНОГО МЕХАНИЗМА. СИНТЕЗ ПРАВОВОГО МЕХАНИЗМА С МЕХАНИЗМАМИ ДРУГОЙ ПРИРОДЫ
  11. В.Л. Тамбовцев ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ РЫНОК КАК МЕХАНИЗМ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ*
  12. 1. Понятие о формах организации (организационных формах) обучения. Соотношение между формами организации обучения и его методами
  13. Тема XII. Соотношение основных форм труда на начальных этапах онтогенеза (сравнительный анализ соотношения потребительного, производительного и творческого, труда детей)
  14. Параграф IX О различных видах монад, соответствующих различным видам восприятий, которыми они могут обладать
  15. Использование механизмов защиты прав человека Договоры и контрольные механизмы