<<
>>

Какие реформы с наибольшей вероятностью повысят устойчивость?

 

Многие из тех, кто говорит о разрыве между расходами на здравоохранение и другие виды социального обеспечения в настоящее время и тем, что, возможно, потребуется тратить в будущем, считают, что единственный путь сократить этот разрыв — увеличить опору на частное финансирование (Вгат1еу-Нагкег е! а1.

2006). Они могут признавать недостатки частного финансирования, но подчеркивают, что рост его неизбежен, если мы хотим, чтобы здравоохранение выстояло перед лицом будущих расходов.

Мы сомневаемся в обоснованности такого подхода. По нашему мнению, для достижения экономической и фискальной устойчивости здравоохранения необходимо наличие двух условий. Во-первых, система здравоохранения должна располагать достаточным количеством средств, чтобы бороться с заболеваемостью и укреплять здоровье населения. Это вопрос и экономического, и фискального характера. Если здравоохранение не в силах собрать достаточно средств, чтобы улучшить здоровье населения, оно может не достичь своей основной цели, так же как и (вторичной) цели обеспечения экономики здоровой рабочей силой. Во-вторых, здравоохранение должно эффективно использовать имеющиеся средства: польза от медицинской помощи должна перевешивать затраты на нее. И это также вопрос как экономического, так и фискального характера. Средства, потраченные на медицинское обслуживание, нельзя потратить на другие товары и услуги — это «альтернативные издержки» — поэтому увеличение объема средств, выделенных на здравоохранение, должно приносить ощутимые улучшения. Там, где государству трудно собрать больше средств на здравоохранение, политики должны искать возможности более продуманно тратить имеющиеся средства. Мы утверждаем, что равенство доступа существенно для достижения обоих условий; если затраты на медицинское обслуживание должны обеспечить максимальный выигрыш в здоровье, руководителям здравоохранения необходимо обеспечить соответствие между ресурсами и потребностью в медицинской помощи (а не между ресурсами и способностью платить за медицинское обслуживание).

В главе 1 мы предложили три возможных способа добиться фискальной устойчивости: как можно эффективнее и рациональнее использовать имеющиеся средства; повысить уровень государственного финансирования здравоохранения; снизить обязательства системы здравоохранения настолько, чтобы их можно было выполнить в рамках существующего бюджета. Наш анализ подчеркивает, как важно уделять внимание системе финансирования здравоохранения. Мы показываем, что система финансирования оказывает существенное влияние на финансовую устойчивость здравоохранения. Важно подчеркнуть, что в то время как первые два способа способствуют также поддержанию экономической устойчивости, третий, скорее всего, подорвет ее. Ниже мы обобщаем некоторые из ключевых моментов, рассмотренных в главе 3, и обсуждаем влияние различных реформ на экономическую и фискальную устойчивость. Затем рассматривается вопрос о том, какая система финансирования здравоохранения лучше всего способна справиться с проблемой устойчивости.

В главе 3 анализировались реформы, связанные с финансированием здравоохранения, относящиеся к следующим областям: увеличение финансирования здравоохранения посредством увеличения средств, собираемых государством, — например, повышение максимального размера отчислений социального страхования либо переход к централизованному сбору налогов и отчислений социального страхования; изменения в соотношении механизмов сбора средств — например, расширение роли взносов социального страхования, центральных либо местных налогов, или расширение частного финансирования (через частное медицинское страхование и частичную оплату медицинских услуг потребителями); борьба с раздробленностью процесса объединения собранных средств — сокращение числа фондов, а в некоторых случаях создание единого общенационального фонда средств; ограничение или расширение права на государственное медицинское обслуживание, а также разработка набора медицинских услуг (часто с применением оценки медицинских технологий); отход от пассивного возмещения затрат поставщиков медицинских услуг к активной закупке услуг — например, отделение финансирования медицинской помощи от ее предоставления; введение стратегического распределения ресурсов или конкуренции между покупателями медицинских услуг; изменения в системе оплаты труда медицинских работников.

При централизованной системе сбора средств, по-видимому, легче добиться выплаты отчислений (там, где это является проблемой), поэтому с ее помощью можно получить больше средств, чем при системе, когда взносы собираются отдельными страховыми фондами. Отчасти, однако, это зависит от органа, собирающего средства, — от уплаты налогов безнаказанно уклониться труднее, чем от выплаты взносов в фонды медицинского страхования. Централизованное назначение размера взносов может вызывать сопротивление, если ранее страховые фонды имели право сами устанавливать размер взноса, но это не является неразрешимой проблемой, как показывают последние реформы в Германии. Единая система назначения размера взносов способствует равенству доступа к медицинской помощи и может сократить операционные издержки, связанные с выравниванием рисков, поскольку в механизмах выравнивания рисков больше не надо предусматривать компенсацию за разный размер страховых взносов. Это может помочь также преодолеть сопротивление страховых фондов механизмам выравнивания рисков.

Некоторые из «старых» стран ЕС стремятся увеличить государственные поступления путем расширения доходной базы, связанной с занятостью. Франция и Германия увеличили опору на доходы, не связанные с заработками, путем налоговых отчислений — шаг, который может повысить фискальную устойчивость в условиях растущей безработицы, роста теневой экономики и самостоятельной занятости, беспокойства о международной конкурентоспособности и увеличения доли неработающего населения. Многие из «новых» стран ЕС в Центральной и Восточной Европе в 1990-х гг., напротив, отошли от финансирования за счет налогообложения и внедрили отчисления социального страхования, основанные на занятости. К сожалению, экономическая и фискальная обстановка во многих из этих стран совершенно не приспособлена к такому страхованию из-за обширной теневой экономики и высокого уровня безработицы. Поэтому, чтобы получить достаточные средства, государство по-прежнему использует налоги. В некоторых случаях это расценивается как провал системы социального страхования. Однако скорее это следует считать плюсом. Положительные стороны создания новых систем закупки медицинских услуг, отделенных от государства и поставщиков услуг, могут сохраняться даже в условиях финансирования из налогов. Собственно, сохранение системы налоговых отчислений после введения страховых взносов может быть важным условием того, чтобы обеспечить достаточное поступление средств и справиться с некоторыми недостатками системы социального страхования, основанной на занятости.

Отчетливый курс многих стран ЕС на создание общенациональных фондов государственных средств, выделяемых на здравоохранение, можно только приветствовать. Единый фонд медицинских рисков — основа равенства доступа к медицинской помощи. Это также увеличивает рентабельность, снижая неопределенность в отношении риска ухудшения здоровья и связанных с этим финансовых потерь. Кроме того, сокращение числа фондов может повысить эффективность управления.

Другой положительной тенденцией в этой области является отход от распределения собранных средств (фондам медицинского страхования или территориальным агентствам по закупке медицинских услуг) согласно прошлогоднему объему средств, политическим переговорам или по числу застрахованных и переход к стратегическому распределению средств по числу застрахованных с учетом степени риска. Этот переход может сгладить неравномерности, связанные с местными налогами или со сбором средств отдельными страховыми фондами, и является важным шагом в выравнивании между собой ресурсов и потребностей, а также в обеспечении равенства доступа к медицинской помощи.

В некоторых странах ЕС внедрена конкуренция среди покупателей медицинских услуг (фондов медицинского страхования). Теоретически это может быть стимулом к активной закупке медицинских услуг. На практике, однако, издержки такой формы конкуренции могут перевесить выгоды от нее, поскольку она создает стимулы к отбору лиц с низким уровнем рисков. Данные по Бельгии, Франции и Германии показывают, что механизмы выравнивания рисков могут ослабить эти стимулы, но не способны искоренить их совсем (van de Ven et al. 2007).

Переход от пассивного возмещения расходов поставщикам медицинских услуг к стратегической закупке медицинских услуг также является шагом к выравниванию между собой ресурсов и потребностей и рациональному использованию средств. В конечном счете на поставщиков медицинских услуг приходится значительная доля расходов здравоохранения, поэтому предоставление услуг на справедливой основе, при должном уровне качества и по должным ценам — важнейший фактор как экономической, так и фискальной устойчивости. Однако во многих странах ЕС реформам закупки медицинских услуг не уделяется достаточно внимания. В некоторых случаях не продуманы достаточные стимулы для обеспечения процесса стратегической покупки. В области оплаты труда медицинских работников вселяет надежды отход от простой оплаты по объему оказанных услуг и переход к более сложным, комплексным системам оплаты, которые учитывают объем и качество услуг. Однако и здесь реформы не всегда проводятся должным образом, и многое еще предстоит сделать, особенно в том, что касается связи между оплатой и показателями деятельности (качество и результаты лечения).

В нескольких странах предприняты шаги по расширению охвата населения медицинским обслуживанием. В большинстве стран ЕС население сегодня охвачено им полностью. Однако сфера и глубина охвата не менее важны, чем его полнота, а тенденция к их сокращению в некоторых странах угрожает финансовой защищенности населения. Процесс определения сферы и глубины охвата медицинским обслуживанием должен быть последовательным и доказательным, чтобы обеспечить рациональное использование средств. В процессе принятия решений об оплате медицинских услуг и при разработке набора услуг все шире используется система оценки медицинских технологий. Однако во многих странах ЕС она по-прежнему применяется недостаточно. В некоторых случаях это обусловлено финансовыми и техническими трудностями, в других объясняется политическими проблемами, такими как противодействие организаций больных, медицинских учреждений и производителей (чаще всего производителей лекарственных средств).

Частичная оплата медицинских услуг введена и все шире применяется во многих странах ЕС, в других же ее применение сокращается. Хотя с ее помощью можно увеличить рентабельность медицинского обслуживания, в целом данных, свидетельствующих в пользу этого, немного, а там, где частичная оплата применяется, чтобы сдержать прямой доступ к специалистам, есть данные о росте неравенства в доступе к специализированной медицинской помощи (тем, кто может себе позволить заплатить больше, попасть к специалистам легче). Нет данных в пользу того, что частичная оплата медицинских услуг в долгосрочной перспективе ведет к сдерживанию фармацевтических или других медицинских расходов. Кроме того, вследствие информационной асимметрии, неизбежной в отношениях между врачом и пациентом, больным трудно судить о том, какие услуги наиболее рентабельны.

Учитывая, что значительная часть расходов здравоохранения (в том числе на лекарственные средства) приходится на поставщиков услуг, следует сосредоточить усилия на рациональном назначении лекарственных средств и на рентабельности медицинской помощи. Один из уроков реформ — частичная оплата медицинских услуг должна быть тщательно спланирована так, чтобы как можно меньше препятствовать доступу к медицинской помощи. На практике это означает льготы для тех, кто беднее, и тех, кто страдает от хронических и опасных для жизни заболеваний. При вдумчивом планировании частичная оплата медицинских услуг может также способствовать достижению оптимального соотношения цены и качества.

Частное медицинское страхование в ЕС обычно обслуживает более богатые и лучше образованные слои населения; доступ пожилых и больных людей к частному страхованию затруднен. Кроме того, частное медицинское страхование зачастую раздроблено, что снижает его покупательную способность. Поскольку многие страховые компании создаются для расширения выбора потребителя (или возмещения частичной оплаты медицинских услуг), особых стимулов участвовать в стратегической закупке медицинских услуг и платить медицинским работникам в зависимости от качества деятельности у них нет. Кроме того, им выгодно отбирать людей из групп низкого риска, что снижает равенство доступа к медицинской помощи и рентабельность медицинского обслуживания. В целом, операционные издержки в частном медицинском страховании значительно выше, чем в государственном секторе, поэтому можно говорить, что частное страхование снижает эффективность управления.

В целом можно выделить два основных направления реформ: усилия по обеспечению равенства доступа к медицинскому обслуживанию, особенно в «старых» странах ЕС, и недавний акцент на качество медицинской помощи и рациональное использование средств. Четыре «старых» страны ЕС предприняли важные шаги по достижению равенства доступа к медицинскому обслуживанию, расширив охват населения медицинской помощью. Бельгия и Нидерланды включили в государственную систему здравоохранения группы населения, ранее исключенные из него, а Германия собирается, начиная с 2009 г., впервые сделать медицинское страхование обязательным для всего населения. Во Франции право на медицинское обслуживание теперь дает проживание, а не занятость, как ранее; кроме того, введен Закон о всеобщем медицинском страховании, цель которого — обеспечить всему населению доступ к обязательному и добровольному страхованию. Кроме того, там, где частное медицинское страхование играет в системе здравоохранения важную заменяющую или дополняющую роль (например, в Бельгии, во Франции, в Германии, Нидерландах (до 2006 г.) и Словении), государственное вмешательство в деятельность рынка в последние годы усилилось как для того, чтобы обеспечить через частное страхование доступ к медицинской помощи, так и для того, чтобы смягчить отрицательные финансовые последствия для государственной страховой системы. Это вмешательство заключается в более жестком разграничении государственного и частного страхования (Германия), во введении механизмов выравнивания рисков (Германия, Ирландия, Словения), в требованиях для страховых компаний ввести свободную регистрацию и исчисление страховых взносов на основе усредненных доходов (Бельгия, Ирландия и Словения), налоговых льготах для страховых компаний, которые ввели свободную регистрацию и исчисление страховых взносов на основе усредненных доходов (Франция), требованиях для страховых компаний предлагать минимальный набор услуг (Германия, Ирландия), оплачиваемом государством частном медицинском страховании для групп населения с низкими доходами (Франция). Среди других мер по обеспечению равенства доступа к медицинской помощи — совершенствование порядка частичной оплаты медицинских услуг потребителями и меры, связанные со стратегическим распределением средств.

Применительно к финансированию возросшее внимание к качеству медицинской помощи и эффективности использования средств ясно видно в более частом применении оценки медицинских технологий, внедрении стратегической закупки медицинских услуг и реформах систем оплаты медицинских работников, которые связывают размер оплаты с результатами деятельности. Реформы финансирования дополняются реформами, нацеленными на обеспечение и повышение качества медицинской помощи. Они не затронуты в данном обзоре (который сосредоточен на финансировании), но среди основных примеров — создание ведомств, которые занимаются разработкой методов, позволяющих оценивать качество деятельности здравоохранения; поддержка внедрения новых, рентабельных подходов к лечению хронических заболеваний и к профилактике; стандартизация клинических методов и внедрение наилучших методов лечения. Многие реформы в «старых» странах ЕС в 1990-е гг. сосредоточены были на сдерживании расходов здравоохранения (OECD 1992; Saltman amp; Figueras 1998; Mossialos amp; Le Grand 1999; Docteur amp; Oxley 2003; Oliver amp; Mossialos 2005). Страны вполне справедливо озабочены проблемой хронических дефицитов в бюджетах здравоохранения, однако если сосредоточиться лишь на сокращении этих дефицитов, это не гарантирует достижения экономической устойчивости, поскольку может отвлечь внимание от тех недостатков системы здравоохранения, которые ведут к ее финансовой неустойчивости (WHO Regional Office for Europe 2006). Некоторые из реформ последних лет отчасти являются попыткой устранить отрицательные последствия того, что сдерживанию расходов был отдан приоритет перед целями политики финансирования здравоохранения.

Реформы, обзор которых дан в главе 3, можно разбить на три группы: те, которые способствуют достижению устойчивости, те, которые могут поставить устойчивость под угрозу, и те, исход которых в этом отношении неясен. Реформы, которые могут способствовать достижению устойчивости, включают в себя: расширение роли центральных налогов как дополнения к взносам социального страхования (чтобы обеспечить поступление достаточного количества средств); введение мер, позволяющих более полно собирать средства (чтобы обеспечить поступление достаточного их количества); улучшение процесса объединения средств путем сокращения числа фондов или создания единого общенационального фонда (чтобы добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями); стратегическое распределение ресурсов, основанное на численности населения с учетом степени риска (чтобы добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями); более широкое применение оценки медицинских технологий при решении вопросов возмещения затрат и разработке набора услуг (чтобы обеспечить эффективность расходования средств); реформы систем оплаты труда медицинских работников, связывающие величину оплаты с показателями деятельности — качеством медицинской помощи и ее результатами (чтобы обеспечить эффективность расходования средств и чтобы добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями; однако см. ниже).

Реформы, исход которых в отношении устойчивости неясен, включают в себя: расширение роли местных налогов (может повредить усилиям, направленным на то, чтобы добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями, и на то, чтобы обеспечить эффективность расходования средств); поощрение конкуренции между покупателями медицинских услуг (может повредить усилиям, направленным на то, чтобы добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями, и на то, чтобы обеспечить эффективность расходования средств); реформы оплаты труда в секторе первичной медицинской помощи (если не продуманы во всех подробностях, добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями, а также эффективного расходования средств с их помощью может оказаться невозможно); финансирование больниц по клинико-статистическим группам (если не продумано во всех подробностях, добиться соответствия между имеющимися средствами и потребностями, а также эффективного расходования средств может оказаться невозможно).

Реформы, которые, скорее всего, поставят устойчивость под угрозу,

включают в себя: расширение роли взносов социального страхования (скорее всего, не обеспечит достаточного поступления средств в будущем); расширение роли частного медицинского страхования (вряд ли обеспечит достаточное поступление средств, их рациональное использование и достижение равновесия между имеющимися средствами и потребностями; некоторые формы страхования могут сократить поступление средств в государственный бюджет здравоохранения и помешать стратегическому распределению ресурсов); введение сберегательных счетов медицинского страхования (вряд ли обеспечит достаточное поступление средств, их рациональное использование и достижение равновесия между имеющимися средствами и потребностями); расширение сферы частичной оплаты медицинских услуг, а также непродуманная система частичной оплаты (вряд ли обеспечит достаточное поступление средств и их рациональное использование; скорее всего, отрицательно скажется на результатах лечения).  

<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Какие реформы с наибольшей вероятностью повысят устойчивость?:

  1. 3.1 Рефлексивно - ценностный анализ концепции устойчивого развития
  2. 3.1 Рефлексивно - ценностный анализ концепции устойчивого развития