<<
>>

Какие реформы системы финансирования скорее всего повысят устойчивость?

  Многие из тех, кто говорит о разрыве между расходами на здравоохранение и другие виды социального обеспечения в настоящее время, и тем, что, возможно, потребуется тратить в будущем, считают, что единственный путь сократить этот разрыв — увеличить опору на частное финансирование (Bramley-Harker et al.
2006). Мы сомневаемся в обоснованности такого подхода. Частное финансирование здравоохранения угрожает его ценностям и неэффективно в сравнении с государственным финансированием. Ниже мы кратко излагаем некоторые из ключевых положений главы 3.
При централизованной системе сбора средств, по-видимому, легче добиться выплаты отчислений (там, где это является проблемой), поэтому с ее помощью можно получить больше средств, чем при системе, когда взносы собираются отдельными страховыми фондами. Отчасти, однако, это зависит от органа, собирающего средства, — от уплаты налогов безнаказанно уклониться труднее, чем от выплаты взносов в фонды медицинского страхования. Централизованное назначение размера взносов может вызывать сопротивление, если ранее страховые фонды имели право сами устанавливать размер взноса, но это не является неразрешимой проблемой, как показывают последние реформы в Германии. Единая система назначения размера взносов способствует равенству доступа к медицинской помощи и может сократить операционные издержки, связанные с выравниванием рисков, поскольку в механизмах выравнивания рисков больше не надо предусматривать компенсацию за разный размер страховых взносов. Это может помочь также преодолеть сопротивление страховых фондов механизмам выравнивания рисков.
Некоторые из «старых» стран ЕС стремятся увеличить государственные поступления путем расширения доходной базы, связанной с занятостью. Франция и Германия увеличили опору на доходы, не

связанные с заработками, путем налоговых отчислений — шаг, который может повысить фискальную устойчивость в условиях растущей безработицы, роста теневой экономики и самостоятельной занятости, беспокойства о международной конкурентоспособности и увеличения доли неработающего населения. Многие из «новых» стран ЕС в Центральной и Восточной Европе в 1990-х гг., напротив, отошли от финансирования за счет налогообложения и внедрили отчисления социального страхования, основанные на занятости. К сожалению, экономическая и фискальная обстановка во многих из этих стран совершенно не приспособлена к такому страхованию из-за обширной теневой экономики и высокого уровня безработицы. Поэтому, чтобы получить достаточные средства, государство по-прежнему использует налоги. В некоторых случаях это расценивается как провал системы социального страхования. Однако скорее это следует считать плюсом. Положительные стороны создания новых систем закупки медицинских услуг, отделенных от государства и поставщиков услуг, могут сохраняться даже в условиях финансирования из налогов. Собственно, сохранение системы налоговых отчислений после введения страховых взносов может быть важным условием того, чтобы обеспечить достаточное поступление средств и справиться с некоторыми недостатками системы социального страхования, основанной на занятости.
Отчетливый курс многих стран ЕС на создание общенациональных фондов государственных средств, выделяемых на здравоохранение, можно только приветствовать.
Единый фонд медицинских рисков — основа равенства доступа к медицинской помощи. Это также увеличивает экономическую эффективность, снижая неопределенность в отношении риска ухудшения здоровья и связанных с этим финансовых потерь. Кроме того, сокращение числа фондов может повысить эффективность управления.
Другой положительной тенденцией в этой области является отход от распределения собранных средств (фондам медицинского страхования или территориальным агентствам по закупке медицинских услуг) согласно прошлогоднему объему средств, политическим переговорам или по числу застрахованных и переход к стратегическому распределению средств по числу застрахованных с учетом степени риска. Этот переход может сгладить неравномерности, связанные с местными налогами или со сбором средств отдельными страховыми фондами, и является важным шагом в выравнивании между собой ресурсов и потребностей, а также в обеспечении равенства доступа к медицинской помощи.

В некоторых странах ЕС внедрена конкуренция среди покупателей
медицинских услуг (фондов медицинского страхования). Теоретически это может быть стимулом к активной закупке медицинских услуг. На практике, однако, издержки такой формы конкуренции могут перевесить выгоды от нее, поскольку она создает стимулы к отбору лиц с низким уровнем рисков. Данные по Бельгии, Франции и Германии показывают, что механизмы выравнивания рисков могут ослабить эти стимулы, но не способны искоренить их совсем (van de Ven et al. 2007).
Переход от пассивного возмещения расходов поставщикам медицинских услуг к стратегической закупке медицинских услуг также является шагом к выравниванию между собой ресурсов и потребностей и рациональному использованию средств. В конечном счете на поставщиков медицинских услуг приходится значительная доля расходов здравоохранения, поэтому предоставление услуг на справедливой основе, при должном уровне качества и по должным ценам — важнейший фактор как экономической, так и фискальной устойчивости. Однако во многих странах ЕС реформам закупки медицинских услуг не уделяется достаточно внимания. В некоторых случаях не продуманы стимулы для обеспечения процесса стратегической закупки. В области оплаты труда медицинских работников вселяет надежды отход от простой оплаты по объему оказанных услуг и переход к более сложным, комплексным системам оплаты, которые учитывают объем и качество услуг. Однако и здесь реформы не всегда проводятся должным образом и многое еще предстоит сделать, особенно в том, что касается связи между оплатой и показателями деятельности (качество и результаты лечения).
В нескольких странах предприняты шаги по расширению охвата населения медицинским обслуживанием. В большинстве стран ЕС население сегодня охвачено им полностью. Однако сфера и глубина охвата не менее важны, чем его полнота, а тенденция к их сокращению в некоторых странах угрожает финансовой защищенности населения. Процесс определения сферы и глубины охвата медицинским обслуживанием должен быть последовательным и доказательным, чтобы обеспечить рациональное использование средств. В процессе принятия решений об оплате медицинских услуг и при разработке набора услуг все шире используется система оценки медицинских технологий. Однако во многих странах ЕС она по-прежнему применяется недостаточно. В некоторых случаях это обусловлено финансовыми и техническими трудностями, в других объясняется политическими проблемами, такими как противодействие организаций больных, медицинских учреждений и производителей (чаще всего производителей лекарственных средств).
Частичная оплата медицинских услуг введена и все шире применяется во многих странах ЕС, в других же ее применение сокращается. Хотя с ее помощью можно увеличить рентабельность медицинского обслуживания, в целом данных, свидетельствующих в пользу этого, немного, а там, где частичная оплата применяется, чтобы сдержать прямой доступ к специалистам, есть данные о росте неравенства в доступе к специализированной медицинской помощи (тем, кто может себе позволить заплатить больше, попасть к специалистам легче). Нет данных в пользу того, что частичная оплата медицинских услуг в долгосрочной перспективе ведет к сдерживанию фармацевтических или других медицинских расходов. Кроме того, вследствие информационной асимметрии, неизбежной в отношениях между врачом и пациентом, больным трудно судить о том, какие услуги наиболее рентабельны. Учитывая, что значительная часть расходов здравоохранения (в том числе на лекарственные средства) приходится на поставщиков услуг, следует сосредоточить усилия на рациональном назначении лекарственных средств и на экономической эффективности медицинской помощи. Один из уроков реформ — частичная оплата медицинских услуг должна быть тщательно спланирована так, чтобы как можно меньше препятствовать доступу к медицинской помощи. На практике это означает льготы для тех, кто беднее, и тех, кто страдает от хронических и опасных для жизни заболеваний. При вдумчивом планировании частичная оплата медицинских услуг может также способствовать достижению оптимального соотношения цены и качества.
Частное медицинское страхование в ЕС обычно обслуживает более богатые и лучше образованные слои населения; доступ пожилых и больных людей к частному страхованию затруднен. Кроме того, частное медицинское страхование зачастую раздроблено, что снижает его покупательную способность. Поскольку многие страховые компании создаются для расширения выбора потребителя (или в целях возмещения частичной оплаты медицинских услуг), особых стимулов участвовать в стратегической закупке медицинских услуг и платить медицинским работникам в зависимости от качества деятельности у них нет. Более того, им выгодно отбирать людей из групп низкого риска, что снижает равенство доступа к медицинской помощи и экономическую эффективность медицинского обслуживания. В целом, операционные издержки в частном медицинском страховании значительно выше, чем в государственном секторе, по

этому можно говорить, что частное страхование снижает эффективность управления.
В целом, можно выявить два основных направления реформ. Во- первых, страны ЕС стремятся обеспечить равный доступ к медицинской помощи — расширяя охват населения медицинским обслуживанием, более жестко регулируя частное медицинское страхование, совершенствуя систему частичной оплаты медицинских услуг и процесс распределения средств. Во-вторых, в последнее время упор делается на обеспечение качества и экономической эффективности медицинской помощи — например, путем более широкого применения системы оценки медицинских технологий, внедрения стратегической закупки медицинских услуг и изменений в оплате труда медицинских работников, которые связывают ее величину с результатами деятельности. Хотя сдерживание роста расходов остается важным вопросом, во многих странах ЕС руководители здравоохранения больше не хотят приносить ему в жертву равенство, качество или эффективность медицинского обслуживания. Некоторые из недавних реформ отчасти являются попыткой смягчить отрицательные последствия того, что сдерживание расходов ставилось выше других целей политики финансирования здравоохранения.
<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Какие реформы системы финансирования скорее всего повысят устойчивость?:

  1. Какие реформы с наибольшей вероятностью повысят устойчивость?
  2. Есть ли какие-то пересечения между новым романом, представленным прежде всего Роб-Грийе, и творчеством Каль?
  3. Глава 3 Реформы финансирования здравоохранения: пути, тенденции и результаты
  4. Влияние расширения роли частного медицинского страхования на устойчивость и цели политики    финансирования здравоохранения: краткий итог
  5. ЛАНДШАФТНО-ГЕОХИМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ И ИХ УСТОЙЧИВОСТЬ К ТЕХНОГЕНЕЗУ М.А.Глазовская
  6. Н. О. Сиротко СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ в КОНЦЕПЦИИ устойчивого РАЗВИТИЯ
  7. Какие налоги и сборы присутствуют в налоговой системе России?
  8. Реалистический: скорее более, чем менее
  9. 3. Реформа политической системы.
  10. Приложение А. Финансирование здравоохранения в государствах — членах ЕС: краткий обзор по каждой стране Финансирование здравоохранения в Австрии
  11. 33. Какие характерные черты имеет правовая система религиозно-традиционного права?
  12. ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ИМПЕРАТИВ В ВОСПИТАНИИ СОВРЕМЕННОГО ЧЕЛОВЕКА КАК ФАКТОР УСТОЙЧИВОСТИ СОЦИОПРИРОДНОЙ СИСТЕМЫ Т.В. Зайковская