<<
>>

Неравенство в здравоохранении: когда система вредит

Деньги, затрачиваемые на здравоохранение, — лишь один из показателей политики государства в отношении здоровья населения, или, скорее, в отношении системы здравоохранения. В этом разделе рассматривается ситуация, в которой деньги, вкладываемые в систему здравоохранения, или действия самой системы в действительности приносят вред, не сокращая, а увеличивая неравенство[XXX] в доступе к медицинской помощи и в показателях здоровья.

Тенденция в регионе такова, что государственные расходы на здравоохранение практически не способствуют сокращению неравенства в здравоохранении.

Одна из причин того, что бедное население лишено медицинского обслуживания, состоит в неспособности довести государственные средства до служб, которыми это население пользуется. Так называемый анализ распределения благ[XXXI] предлагает методику количественной оценки пользы, которую государственные расходы приносят малообеспеченным. При этом данные об использовании услуг государственного сектора в разных квинтилях доходов сравнивают со средними затратами на эти службы из государственного бюджета. Так можно определить, какие квинтили получают больший выигрыш от роста государственных затрат. Уже заранее можно сказать, что во многих странах ЦВЕ и СНГ государственные средства не достигают малоимущих слоев, так как основная часть этих средств уходит на стационарное лечение[XXXII], чаще используемое богатыми.

Недавнее международное исследование, в которое вошли две страны ЦВЕ и СНГ, показало, что в большинстве регионов государственные затраты на здравоохранение приносят больше пользы богатым, чем бедным, особенно в странах Западной, Экваториальной и Южной Африки фауооШ, Тю^80п amp; Asawanuchit, 2003). Эти затраты правильно ориентированы и прогрессивны только в Западном полушарии. Средние показатели по регионам приведены в табл. 3.9[XXXIII]. В Болгарии и Румынии (вместе взятых), которыми в этом исследовании представлены страны переходного периода, на самый бедный квинтиль населения приходится менее 14% благ от государственных вложений в здравоохранение, в то время как на самый богатый квинтиль — 27%. В отношении бедных это меньше средних показателей в мире, а в отношении богатых — больше. Хотя данные по Болгарии и Румынии нельзя считать полностью репрезентативными для всего региона ЦВЕ и СНГ, важно иметь в ви-

Таблица 3.9. Распределение благ, полученных от государственного финансирования“ здравоохранения в 1990-х гг., по регионам

Регион

Все секторы здравоохранения6

Первичная медицинская помощьв

Больницы

Число странг

Наименее обеспеченный квинтиль

Наиболее обеспеченный квинтиль

Наименее обеспеченный квинтиль

Наиболее обеспеченный квинтиль

Наименее обеспеченный квинтиль

Наиболее обеспеченный квинтиль

ЦВЕ и СНГД

4

13,6

27

14,9

21,5

11,4

29,4

Западная, Экваториальная и Южная Африка

9

12,9

28,6

15,3

22,7

12,2

30,9

Азиатско-Тихоокеанский регион

2

10,8

30,9

19,7

16,9

9,1

38

Западное полушарие

10

23,1

15,2

20,4

19,1

17

22,2

Ближний Восток и Северная Африка

1

16,4

23,6

-

-

-

-

Всего

4

16,9

23,2

17,3

20,8

13,3

28,7

Источник: йауоосИ, Тюндвоп amp; Аза\мапис1пИ, 2003.

Примечание:а невзвешенная средняя величина, в процентах от общего финансирования;6 включены не только больницы и центры здоровья;в относится к одному из нижеперечисленного: центры здоровья, клиники, службы охраны детского здоровья и службы профилактики;г число стран, включенных в оценку по общему финансированию; по некоторым странам получено более одного наблюдения; А включены Болгария и Румыния.

ду, что это одни из самых благополучных стран региона. Следовательно, в других странах региона бедные вряд ли находятся в более благоприятной ситуации. Отчасти это подтверждают данные по Албании, где был проведен сходный анализ распределения благ (World Bank, 2003c), показавший, что затраты на больницы — более регрессивная форма затрат на здравоохранение по сравнению с затратами на поликлиники и диагностические центры, в которые чаще обращаются люди с низким доходом.

Filmer (2003) подтвердил гипотезу Davoodi, Tiongson и Asawanuchit (2003) о том, что распределение средств в системе здравоохранения усиливает неравенство, а не сокращает его. Filmer обобщил результаты исследований распределения благ в разных странах мира и проанализировал больше стран ЦВЕ и СНГ, чем Davoodi, Tiongson и Asawanuchit. Данные по странам, представляющим для нас интерес, приведены в табл. 3.10.

Анализ результатов исследований распределения благ сопряжен с некоторыми трудностями. Во-первых, способы подсчета средних затрат различаются: например, одни исследователи использовали общие показатели, другие оценивали затраты для городских и сельских районов отдельно, третьи подсчитывали затраты по разным территориально-административным единицам и т. д. Во-вторых, в исследованиях подразумевалось, что величина затрат одинакова по всем потребителям, без учета собираемых средств. Однако регрессивное распределение затрат может, тем не менее, быть благоприятным для бедных, если финансируется по прогрессивной системе налогообложения. В-третьих, трудно определить, какое распреде-

Таблица 3.10. Распределение благ, полученных от государственного финансирования здравоохранения, в пяти странах ЦВЕ и СНГ

Страна, год

Все секторы здравоохранения

Первичная медицинская помощь

Наименее обес

Наиболее

Наименее обес-

Наиболее обес-

печенный квин

обеспечен-

печенныи квин-

печенныи квин-

тиль

ныи квинтиль

тиль

тиль

Армения, 1999

13

39

16

28

Болгария, 1995

13

25

16

21

Грузия, 2000

18

19

Республика Молдова, 2001

17

22

Таджикистан,

1999

18

31

Источник: Filmer, 2003.


ление средств следует считать адекватным, без сравнения его с другими видами социальных расходов (Filmer, 2003).

Судя по имеющимся данным, во многих странах бедные ограничены в доступе к медицинской помощи по сравнению с богатыми, вопреки тому, что первые больше в ней нуждаются.

Ситуация в регионе такова, что более обеспеченные чаще пользуются медицинскими услугами, чем менее обеспеченные, несмотря на тот факт, что бедные больше нуждаются в медицинской помощи (в связи с худшим здоровьем, как было показано выше). Например, в Армении в квинтиле самого низкого потребления только 26% людей получали медицинскую помощь в случае болезни (рис. 3.23), а в квинтиле самого высокого потребления — 51% (World Bank, 2002a).

Обзор государственных расходов в Республике Молдова, проведенный Всемирным банком, показал, что у самых бедных (20% населения) вероятность получения необходимой амбулаторной помощи на 70% ниже, а стационарной — на 33% ниже, чем в среднем по стране (World Bank, 2003d).

Степень, в которой доходы влияют на доступность медицинской помощи, в разных возрастных группах неодинакова. В Албании неравенство в получении помощи наиболее выражено у детей и пожилых. В случае болезни за медицинской помощью обращаются 66% детей, не относящихся к категории бедных, и только 50% из катего-

Квинтили потребления

Рисунок 3.23. Доля больных, получивших медицинскую помощь, по квинтилям потребления, Армения, 1998—1999 гг. Источник: World Bank, 2002a.

рии бедных. Различия в доступе к амбулаторной помощи наиболее выражены у пожилых: в случае болезни амбулаторную помощь получают 70% пожилых, не относящихся к категории бедных, и только 41% живущих в бедности (World Bank, 2003c).

Меньшая доступность медицинской помощи для бедных — вопреки большей потребности в ней — объясняется несколькими причинами, однако чаще всего в качестве такой причины указывают отсутствие денег на лечение (Balabanova et al., 2004).

Наиболее подробные данные о финансовой доступности медицинской помощи для различных социально-экономических групп получены в исследовании «Условия жизни, образ жизни и здоровье», проведенном в восьми странах СНГ. Результаты (табл. 3.11) показывают, что среди малоимущих отсутствие денег указывалось в качестве причины необращения за помощью в несколько раз чаще, чем среди обеспеченных. В разных странах различия в доступе к медицинской помощи выражены в разной степени. Если некоторым странам (Беларуси и Российской Федерации[XXXIV]), по-видимому, удается поддерживать доступность отдельных видов помощи для большинства населения, то в других (особенно Армении, Грузии и Республике Молдова) ситуация близка к краху. В Беларуси,

Таблица 3.11. Доля опрошенных, не обратившихся к врачу по поводу болезни из-за нехватки средств (по наименее обеспеченным и наиболее обеспеченным квинтилям), 2001 г.

Страна

Наименее обеспеченный квинтиль (1)

Наиболее обеспеченный квинтиль (2)

Отношение (1)/(2)

Армения

92,5

36,6

2,5

Грузия

78,9

38,1

2,1

Республика Молдова

66,7

33,3

2

Казахстан

63

10,3

6,1

Украина

54,1

3,1

17,5

Кыргызстан

52

9,5

5,5

Российская Федерация

13,1

2,2

6

Беларусь

0

0

0

Источник: расчеты авторов по данным исследования «Условия жизни, образ жизни и здоровье».

Примечание: деление на квинтили основано на данных, не связанных с доходами. Подробнее см. в примечании к рис. 3.9 и в работе Suhrcke et al. (в печати, 2007 г.).

осуществившей очень мало экономических реформ и во многом сохранившей советскую систему, в условиях устойчивого экономического спада и растущей изоляции медицинское обслуживание остается доступным практически каждому: две трети домохозяйств из всех пяти квинтилей обеспеченности указали, что никогда не оставались без медицинской помощи из-за нехватки средств. Напротив, в Грузии, которая пострадала от гражданской войны и в которой правительство не контролировало ряд регионов в период сбора данных, только 14% семей отметили, что никогда не оставались без медицинской помощи из-за ее дороговизны (Gamkrelidze et al., 2002). В Российской Федерации, самой большой и благополучной из всех включенных в анализ стран, медицинская помощь также остается, по-видимому, в целом доступной (Balabanova et al., 2004). (Доступность медикаментозного лечения в упомянутых странах примерно такая же, как и доступность остальных медицинских услуг. Меньше всего проблем выявлено в Российской Федерации и Беларуси, однако в Армении, Грузии, Кыргызстане и Республике Молдова лишь небольшое число семей не испытывают никаких трудностей в этой сфере медицинского обслуживания.)[XXXV]

В Болгарии более 52% людей из двух наименее обеспеченных квинтилей указывают отсутствие средств как главную причину необра- щения за медицинской помощью в случае болезни, в то время как в среднем по стране этот показатель составляет 26% (World Bank, 2002b). В Сербии среди опрошенных, указавших, что нуждаются в помощи, но не получают ее (за исключением легких заболеваний, которые можно лечить самостоятельно), 45% в качестве причины отметили слишком высокую стоимость лечения. Дороговизна медицинского обслуживания, отсутствие медицинской страховки или удаленность медицинских учреждений указывались бедными среди причин необращения за помощью более чем в два раза чаще, чем обеспеченными слоями населения.

Как показали исследования, в Ферганской области Узбекистана (Cashin, 2001) принято занимать в долг на лечение и откладывать обращение за медицинской помощью из-за финансовых затруднений, причем подобные затруднения возникают даже у самых благополучных групп населения (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Финансовые припятствия при получении медицинской помощи в Фергане, Узбекистан

Доля обращавшихся за медицинской помощью в течение последних 30 дней

Квартили доходов

Первый (наименьший доход)

Второй

Третий

Четвертый

(наибольший

доход)

Всего

Не обращались за медицинской помощью из-за нехватки средств

31,5

26,1

15,6

13,5

21,2

Оплата медицинской помощи вызвала затруднения

77

79,2

63,8

57,5

68

Вынуждены были занимать деньги для оплаты медицинской помощи

25

22,9

15,4

9,8

17,5

Источник: Cashin, 2001.

Высокая стоимость медицинской помощи усугубляется распространенной практикой неофициальных платежей. Этот механизм финансирования здравоохранения ставит бедных в еще более неблагоприятное положение. Неофициальные платежи, под которыми понимают плату медицинским работникам — наличными или подарками — минуя официальные каналы, существовали в регионе и в советское время, отчасти потому, что заработная плата врачей была относительно низкой. Прямые платежи за оказанные услуги можно до некоторой степени контролировать, однако они угрожают социальной справедливости, поскольку представляют собой самую регрессивную форму финансирования здравоохранения.

Неофициальные платежи ставят доступ к медицинской помощи в зависимость от платежеспособности. Поскольку такие платежи не идут по официальным каналам и нигде формально не учитываются, защитить малоимущих путем субсидий на оплату реальных расходов невозможно. В результате бедные обращаются за необходимой медицинской помощью реже. Неофициальные платежи распространены во всем регионе, включая благополучные страны, и во многих странах составляют существенную часть затрат на здравоохранение[XXXVI]. На рис. 3.24 показаны масштабы этой проблемы в восьми странах, участвовавших в исследовании «Условия жизни, образ жизни и здо-

Грузия Армения Республика Молдова Кыргызстан Казахстан Украина              28

Российская Федерация              19

Беларусь              8

  1. 10 20 30 40 50 60 70

Рисунок 3.24. Неофициальные платежи (в том числе подарки) за медицинскую помощь, в процентах, 2001 г. (Balabanova et al., 2004).

ровье». Неудивительно, что в странах с самой высокой долей лиц, указавших финансовую недоступность медицинской помощи, отмечается и самый высокий уровень неофициальных платежей.

По имеющимся данным, распространенность и размеры неофициальных платежей во многих странах продолжают расти. В Азербайджане доля прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение выросла примерно с 49% в 1999 г. почти до 57% в 2001 г. В относительном выражении это бремя тяжелее всего ложится на бедных, так что многие малообеспеченные семьи реже обращаются за медицинской помощью, особенно профилактической, и полагаются на самолечение или традиционные, но менее эффективные методы лечения. В 2001 г. около 28% населения не обращались за медицинской помощью в случае болезни, в основном из-за дороговизны медицинских услуг. В самом бедном квинтиле доля лиц, не обращавшихся за медицинской помощью вопреки необходимости, составила 39%. Такая ситуация неизбежно отразится на здоровье населения (World Bank, 2003b).

В Боснии и Герцеговине участники исследования Всемирного банка «Голоса бедных» указали неофициальные платежи (значительно превышающие официальные) в качестве одного из главных препятствий в получении квалифицированной медицинской помощи. В опросе, посвященном масштабам и характеру поборов, каждый пятый опрошенный, обращавшийся в медицинские учреждения в последние два года, указал, что прибегал к таким платежам по разным причинам, включая желание получить преимущество перед другими больными, гарантировать качественную помощь, внима

тельное отношение врачей или внеочередное предоставление помощи (Djipa, Muzur amp; Franklin Lytle, 2002).

Неофициальные платежи распространены и в Болгарии, несмотря на некоторое улучшение ситуации в последние годы. В 2001 г. за медицинскую помощь платили 24% домохозяйств — это меньше, чем в 1997 г. (33%). Однако доля ежемесячных прямых платежей на здравоохранение за тот же период увеличилась более чем вдвое (с 2 до 4,5%), в основном за счет бедных слоев населения, так как доля медицинских расходов в самых бедных двух квинтилях выше, чем в самом богатом (World Bank, 2002b).

Размеры неофициальных платежей в разных медицинских учреждениях внутри одной страны различаются: особенно много приходится платить за больничную помощь, и это во многом определяет тип медицинской помощи, за которым обращаются бедные, если они вообще за ней обращаются.

В Албании неофициальные платежи за амбулаторную помощь (среди обращающихся за такой помощью) составляют около 11% расходов надушу населения. Это меньше, чем затраты на больничную помощь (у тех, кто ей пользуется), которые составляют почти 25%. Среди людей, дававших «подарки» за время пребывания в больнице (60% всех случаев), 43% отметили, что эти подарки требовались или подразумевались. В случае амбулаторной помощи на «обязательные» подарки указали около 40% людей, обращавшихся в государственные амбулаторные учреждения, и 25% обращавшихся за медсестринской помощью. Неофициальные платежи в больницах, по-видимому, представляют серьезную проблему, несмотря на то, что все стационарное лечение якобы бесплатное. Условия в государственных больницах обычно плохие, нередко отсутствует самое необходимое, в частности электричество, медикаменты и медицинское оборудование. Низкая оплата труда медицинских работников усугубляет эту проблему, внося свой вклад в распространение неофициальных платежей (World Bank, 2003c).

Исследование, проведенное в 2003 г. в Сербии и Черногории, показало, что в государственных учреждениях пациенты платят за доступ к медицинским услугам из своего кармана существенно больше, чем можно было бы ожидать исходя из мелких официальных платежей. Прямые платежи населения значительны и в частном секторе (World Bank, 2003e).

В Российской Федерации официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь гораздо сильнее бьют по бедным. Это верно в первую очередь в отношении амбулаторной помощи, хотя бремя расходов на больничное лечение также больше ложится на малоимущих. В наименее обеспеченных квинтилях неофициальные платежи за стационарное лечение достигают примерно половины средних потребительских расходов на человека, а в самом бедном квинтиле официальные платежи в среднем вдвое превышают потребительские расходы. Когда стоимость медицинского обслуживания превышает средние потребительские расходы, необходимость в медицинской помощи подвергает малоимущих серьезному риску обнищания (World Bank, 2004b).

В Таджикистане прямые платежи за медицинскую помощь также составляют значительную долю доходов домохозяйств (25%), причем эта доля одинакова и в самом бедном, и в самом богатом квинтилях (World Bank, 2000c).

Даже в относительно благополучных странах региона прямые платежи населения — серьезная проблема, масштабы которой зачастую растут. В Эстонии доля домохозяйств, сталкивающихся с относительно высокими прямыми платежами за лечение (более 20% расходов за вычетом обязательных платежей) выросла с 3,4% в 1995 г. до 7,4% в 2002 г.[XXXVII]

Хотя бремя прямых платежей непропорционально велико для бедных, последние данные показывают, что в ЦВЕ и СНГ многие домохозяйства, которые не относятся к категории малообеспеченных, также рискуют оказаться за чертой бедности в результате больших расходов на лечение в случае тяжелого или хронического заболевания (Wagstaffand van Doorslaer, 2001).

По определению Wagstaff и van Doorslaer (2001), катастрофические расходы на медицинскую помощь — это такие расходы, в результате которых уровень потребления в семье опускается ниже минимального. В отличие от приведенного выше анализа затрат на здоровье среди бедных и не бедных, этот показатель касается и тех, кто не относится к малообеспеченным, но все же входит в уязвимую категорию семей, которая может оказаться за чертой бедности из-за необычно больших непредсказуемых расходов. Важно, однако, понимать, что отсутствие данных о высоком уровне катастрофических расходов в стране с низким потреблением медицинских услуг — не повод к благодушию: возможно, семьи просто не в состоянии пожертвовать никакой другой статьей своих расходов. Отказ от обращения за медицинской помощью или откладывание обращения за ней могут иметь фатальные последствия и в то же время скрывать истинные масштабы проблемы.

Расчеты, проведенные при подготовке доклада Всемирного банка о бедности в Восточной Европе и Центральной Азии (Л1аш е! а1., 2005), показали, что катастрофические расходы на медицинскую помощь могут увеличить долю бедных на 3—9%. Причем страны с сильно различающимися методами финансирования и организации здравоохранения (например, Беларусь и Армения) сталкиваются со сходными проблемами (табл. 3.13).

Так, в Беларуси система здравоохранения мало изменилась с советских времен. В то время как большинство показателей здоровья населения кажутся благополучными (низкая материнская и младенческая смертность), средняя продолжительность жизни взрослого населения продолжает снижаться, в основном за счет

Таблица 3.13. Влияние катастрофических расходов, связанных с медицинской помощью, на показатели бедности

Страна

Доля бедных до катастрофических расходов на медицинскую помощь, %

Доля бедных по- Абсолютный сле катастрофи- прирост доли ческих расходов бедных на медицинскую помощь, %

Относительный прирост доли бедных,

%

Болгария

4,8

6,3

1,5

31,9

Румыния

9,4

10,1

0,7

7,6

Беларусь

19

20,6

1,6

8,4

Казахстан

15,8

16,3

0,5

3,2

Армения

41,2

44,6

3,4

8,4

Грузия

40,3

43,9

3,6

9

Кыргызстан

61

62,4

1,5

2,4

Республика

Молдова

32,5

35,4

2,9

8,8

Таджикистан

64,4

67,7

3,3

5,1

Узбекистан

39

40,7

1,6

4,2

Источник: А1ат а!., 2005.

Примечание: данные получены в самом последнем из доступных исследований домохозяйств. Черта бедности — 2,15 доллара США с учетом паритета покупательной способности на 2000 г.

роста смертности взрослых мужчин (средняя продолжительность жизни мужчин составляет 62 года — это один из самых низких показателей в регионе). На медицинские нужды тратится малая часть семейного бюджета, что отражает сохранение государственного финансирования. Однако эффект обнищания все же заметен, так как хотя сами по себе расходы небольшие, их несет большое число семей.

В Армении картина другая. Хотя страна тратит только 3% ВВП на здравоохранение, она до сих пор располагает широкой сетью медицинских учреждений, хорошо укомплектованных персоналом. Нехватка государственного финансирования временно компенсируется активным привлечением международных доноров, а также платежами нуждающегося в лечении населения (World Bank, 2002a). Расходы на лечение составляют около 5% среднего бюджета домохозяйства, причем примерно половина затрат — неофициальные выплаты пациентов, отдающих значительную часть своего дохода. В то же время уровень потребления медицинских услуг значительно ниже, чем в Беларуси. Обнищание вследствие катастрофических расходов здесь более заметно, так как высокие расходы приходятся на меньшее число семей.

В табл. 3.14 продемонстрирована недостаточная способность албанской системы здравоохранения защитить домохозяйства от катастрофических расходов на лечение (в данном случае катастрофическими считались расходы, превышающие 10% общего дохода). В среднем 26% опрошенных указали, что их расходы на лечение составляют не менее 10% общего дохода, а примерно 9% отметили, что эти расходы не меньше 25% общего дохода. В самых бедных

Таблица 3.14. Доля людей (в процентах), чьи расходы на медицинскую помощь можно считать катастрофическими, Албания

Наименее обеспеченный квинтиль

Наиболее обеспеченный квинтиль

Всего

Расходы на медицинскую помощь составили более 10% общего дохода

32

14

26

Расходы на медицинскую помощь составили более 25% общего дохода

13

5

9

Расходы на медицинскую помощь составили более 50% общего дохода

5

1

3

Источник: World Bank, 2003c.

квинтилях вероятность катастрофических расходов на лечение более чем в два раза выше, чем в более обеспеченных.

Представленные в этом разделе данные не оставляют никаких сомнений в необходимости такой политики здравоохранения, которая бы прежде всего не вредила, то есть не усиливала неравенство в сфере здоровья. Пока что странам ЦВЕ и СНГ гордиться нечем. Но можно посмотреть на выявленные проблемы с другой стороны, увидев в них широкие возможности для улучшения нынешней ситуации. В следующем разделе мы оставим внутреннюю политику здравоохранения и рассмотрим усилия международного сообщества.

<< | >>
Источник: Suhrcke M., McKee M., Rocco L.. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. 2008

Еще по теме Неравенство в здравоохранении: когда система вредит:

  1. Ранние формы неравенства и система редистрибуции
  2. ГЛАВА XIV О ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА МОЖНО СОЗДАВАТЬ СИСТЕМЫ НА ОСНОВАНИИ ПРИНЦИПОВ, УСТАНОВЛЕННЫХ ОПЫТОМ
  3. Приложение А. Финансирование здравоохранения в государствах — членах ЕС: краткий обзор по каждой стране Финансирование здравоохранения в Австрии
  4. НЕРАВЕНСТВО И СВОБОДА
  5. § X. Происхождение неравенства между людьми
  6. От равенства — к неравенству
  7. § XL О неравенстве между гражданами
  8. § XI. Средства против этого неравенства
  9. Экономическое неравенство в мире
  10. РАЗДЕЛ 2. Неравенство и его измерение
  11. РАЗДЕЛ 0. У БАРБОСА ЕСТЬ ВОПРОСЫ. Как быть с неравенством?
  12. 28. Когда [объект, который] должен быть оставлен с помощью видения [Истины] страдания, устранен, [но индивид] связан [с ним] посредством остальных универсальных [аффектов], или когда при устраненном [аффекте] первого вида [интенсивности индивид сохраняет с ним связь] благодаря остальным загрязнениям [сознания], имеющим его своей опорой1.
  13. Финансирование здравоохранения в Португалии
  14. Глава 2 Финансирование здравоохранения в ЕС