<<
>>

Описательный анализ механизмов финансирования

  В этой главе рассматриваются имеющиеся в ЕС механизмы финансирования здравоохранения. Описано, как собираются и объединяются средства, каким образом покупаются и как оплачиваются медицинские услуги. Рассматриваются порядок охвата населения медицинским обслуживанием, природа услуг, предоставляемых государственным здравоохранением, и степень их частичной оплаты (распределение затрат).
Везде, где возможно, мы предоставляем информацию о тенденциях с конца 1990-х гг.
Сбор средств
То, как собираются средства для здравоохранения, влияет на равенство в финансировании, прозрачность и подотчетность финансовой политики. Процесс сбора средств складывается из трех элементов: источники финансирования, механизмы сбора средств и ответственные за это организации (см. табл. 2.1). Основными источника-
Таблица 2.1. Процесс сбора средств: источники финансирования, механизмы и организации, занимающиеся сбором средств
Источники финансирова- Механизмы              Организации
ния



Частные лица, семьи и наемные работники
Корпорации и работодатели
Национальные и международные неправительственные и благотворительные организации
Правительства других стран и многосторонние агентства
Государственные Прямые и косвенные налоги Взносы обязательного страхования (целевые отчисления)
Частные Взносы частного страхования Сберегательные счета медицинского страхования Платежи населения (прямые платежи или частичная оплата медицинских услуг)
Центральные, региональные или местные власти
Независимые государственные учреждения или службы социального обеспечения (на все социальное обеспечение сразу или только на медицинское обслуживание)
Государственные страховые фонды или частные некоммерческие либо коммерческие фонды



Источники: Kutzin 2001; Mossialos amp; Dixon 2002.

ми финансирования являются частные лица и компании, хотя часть средств может поступать из неправительственных организаций и многосторонних агентств (таких, как Всемирный Банк).
Механизмы сбора средств
Механизмы сбора средств делятся на две категории: государственные и частные. Государственные механизмы сбора средств (через налоги и взносы социального страхования) устанавливаются законом и являются обязательными[6], они покрывают риски в области здоровья и финансовые риски (авансовые платежи) по времени и по населению. С экономической точки зрения покрытие рисков положительно сказывается на рентабельности, отчасти снижая неопределенность, связанную с обоими типами риска, — к примеру, мы не всегда знаем, заболеем ли и когда именно, насколько тяжело, во что обойдется лечение и сможем ли мы его оплатить (Barr 2004). Не менее важно то, что поскольку государственные механизмы сбора средств основываются на величине дохода, они позволяют не привязывать размер выплат к риску ухудшения здоровья. Иными словами, они обеспечивают доступ к медицинской помощи, основанный на потребности, а не на способности платить. Частные механизмы сбора средств обычно работают на добровольной основе. Одни из них основаны на предоплате (частное медицинское страхование и ССМС), а другие на оплате в момент пользования услугой (прямые платежи населения).
Хотя частное медицинское страхование до некоторой степени предусматривает покрытие рисков по населению, к ССМС и прямым платежам это не относится. Частные механизмы сбора средств обычно не учитывают способность платить (хотя в некоторых случаях люди с плохим здоровьем или низкими доходами освобождены от оплаты) и часто связывают размер выплат с риском плохого здоровья (или с наличием заболевания). В рамке 2.1 перечислен ряд механизмов сбора средств для финансирования здравоохранения.
На рис. 2.2а и 2.2б показано распределение между различными механизмами сбора средств по странам ЕС в 1996 и 2005 гг. Во всех странах ЕС для финансирования здравоохранения применяется сразу несколько механизмов, хотя в настоящее время нигде на обязательной основе не применяются ССМС. Страны ЕС можно разбить на три четко выраженные группы. Наиболее обширная группа состоит
Вставка 2.1. Механизмы сбора средств для финансирования здравоохранения
Прямые налоги взимаются с частных лиц и компаний (например, подоходный налог, корпоративный, имущественный). Косвенные налоги взимаются с потребления товаров и услуг (например, налог на добавленную стоимость (НДС)). Налоги могут собираться центральным правительством либо на региональном или местном уровне. Они могут поступать в общий бюджет государства или направляться на конкретные цели (например, на образование или здравоохранение). Природа налогов, идущих на финансирование здравоохранения, влияет на справедливость в финансировании, прозрачность и подотчетность. Прямые налоги обычно пропорциональны или прогрессивны, косвенные часто регрессивны[7].
Отчисления социального страхования почти всегда взимаются с заработков (заработной платы или жалованья). В некоторых случаях они могут взиматься с общего дохода (доход, складывающийся из заработков и процентов с капитала), например «подоходный налог» во Франции (общий взнос социального страхования, Contribution Sociale Generalisee), но все равно собираются фондами медицинского страхования. Отчисления могут выплачивать сами наемные работники или наниматели; как правило, они составляют фиксированную часть дохода, установленную государством либо отдельными страховыми фондами. Отчисления могут покрывать также тех, кто их не платит (безработных, пенсионеров или неработающих иждивенцев). В других случаях средства за тех, кто не платит отчисления, может вносить правительство или иной орган. При прочих равных условиях отчисления социального страхования будут пропорциональны или слегка регрессивны, поскольку не взимаются со сбережений или с доходов с капитала. На практике часто существует потолок размера отчислений, что усиливает регрессивность.
Взносы частного медицинского страхования устанавливаются каждой страховой компанией самостоятельно, почти всегда как фиксированная ежемесячная или ежегодная сумма. Они могут исчисляться на основе усредненных доходов для некоторой группы населения (для всех членов одного страхового фонда или другой группы лиц, например проживающих в определенной местности или имеющих одну и туже профессию) или зависеть от риска (основываются на индивидуальном или групповом риске плохого здоровья с учетом таких факторов, как возраст, пол, род занятий, курение и т. п.). Частное медицинское страхование может играть различную роль (см. табл. 3.1) и осуществляться коммерческими организациями либо государственными и частными некоммерческими организациями (такими как государственные фонды медицинского страхования и общества взаимопомощи или фонды социально-страхового обеспечения). В большинстве случаев от обязательного страхования частное медицинское страхование отличает именно его добровольный характер.
Сберегательные счета медицинского страхования - это обязательные или добровольные отчисления физических лиц на целевые счета, предназначенные для оплаты медицинских услуг. Впервые они появились в Сингапуре и сегодня применяются в частном медицинском страховании США и Южной Африки. Они
Вставка 2.1 (окончание). Механизмы сбора средств для финансирования здравоохранения
могут дополнять план страхования, например на случай катастрофических медицинских расходов (в этом случае они представляют из себя разновидность частичной оплаты медицинских услуг; см. ниже). ССМС не предусматривают покрытия рисков (не считая тех случаев, когда сочетаются со страхованием). Поэтому они не предусматривают какой-либо формы перекрестного субсидирования бедных богатыми, здоровых больными, старых молодыми или неработающих работающими. В ЕС единственный пример ССМС можно найти в Венгрии, где сберегательные счета, которые формируются из налоговых дотаций, применяются для частичной оплаты государственного медицинского обслуживания или для оплаты частных медицинских услуг.
Прямые платежи населения существуют в трех основных формах: прямая оплата услуг, не входящих в государственный набор услуг; распределение затрат (частичная оплата услуг, входящих в государственный набор); неофициальные платежи. Прямая оплата услуг используется для оплаты услуг, которые не покрываются никакими видами предоплаты (обычно это касается частной медицинской помощи). Распределение затрат требует от физических лиц оплатить часть стоимости полученной ими услуги. Оно имеет ряд разновидностей (см. табл. 3.4). Обязательная частичная оплата услуг относится к оплате тех услуг, которые включены в государственный набор. Неофициальные платежи (известные также как «оплата из-под полы» и «оплата в конверте») - это деньги, которые взимаются за услуги или материалы, которые по закону должны быть бесплатными; они распространены в некоторых из «новых» стран ЕС, а также в Греции (Allin, Davaki amp; Mossialos 2006). Частичная оплата медицинских услуг и неофициальные платежи снижают глубину охвата государственным медицинским обслуживанием и, следовательно, уровень финансовой защиты населения.
из стран, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования (Австрия, Бельгия, Венгрия, Германия, Литва, Люксембург, Нидерланды, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Франция, Чешская Республика и Эстония). Во вторую группу входят страны, где здравоохранение финансируется в основном из налогов (Дания, Ирландия, Испания, Италия, Мальта, Португалия, Соединенное Королевство, Финляндия и Швеция). В третью группу входят страны, которые все еще в значительной мере опираются на прямые платежи населения (Болгария, Греция, Кипр и Латвия). Основным изменением с 1996 г. является сдвиг от финансирования из налогов в сторону взносов социального страхования в качестве основного механизма финансирования в Болгарии, Литве, Польше и Румынии.
Государственное финансирование здравоохранения преобладает во всех странах ЕС, за исключением Кипра (см. рис. 2.3). С 1996 г. государственные расходы (в процентах от общих расходов здравоохранения) в 17 странах ЕС сократились; наиболее выраженным это со-
Рисунок 2.2а. Распределение механизмов получения средств по странам, 1996 г.
100
80

20


0
lt;k:Qzmi-DZX-ilt;i-CLODCLZi-Da:;dhlt;;J^°3m
?:gt;=Уgt;мсяшээщgt;:э^о:1-;сяй:о:оО-:^!::Ого:г
и.слгслоша1_|т-|lt;ощ-|ш о.|хт 5 clqo^
¦ Налоги ¦ СС ЧМС ПП Прочее
Источник: WHO 2007b.
Примечания. СС — взносы социального страхования; ЧМС — частное медицинское страхование; ПП — прямые платежи потребителей. СС относится ко всем средствам, поступающим через фонды медицинского страхования, что может включать в себя значительную часть налоговых поступлений.
Рисунок 2.2б. Распределение механизмов получения средств по странам, 2005 г.

Рисунок 2.2б. Распределение механизмов получения средств по странам, 2005 г.

100
80
60
5?
40
20

и. ш ш и и О

lt;DZD-IDXOOCI-CLZCL —'iqq-dc—1щтlt;о ш ¦ Налоги ¦ СС ¦ ЧМС ПП Прочее

й СЗ

0


Источник: WHO 2007b.
Примечания. СС — взносы социального страхования; ЧМС — частное медицинское страхование; ПП — прямые платежи потребителей. СС относится ко всем средствам, поступающим через фонды медицинского страхования, что может включать в себя значительную часть налоговых поступлений.
кращение является в Бельгии, Болгарии, Венгрии, Словакии и Эстонии. В 10 странах ЕС государственные расходы возросли, сильнее всего на Кипре, Мальте и в Соединенном Королевстве.
100
Рисунок 2.3. Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение в странах Европейского союза, 1996 и 2005 гг.

¦ 1996 ¦ 2005
Источник: WHO 2007b.


Относительно данных по расходам на здравоохранение, приведенных на рис. 2.2а и 2.2б, необходимо сделать оговорку: ВОЗ и ОЭСР относят все средства, поступающие из фондов медицинского страхования, ко взносам социального страхования несмотря на то, что через эти фонды часто поступает также значительная часть налоговых отчислений — либо в рамках стратегии смешанного финансирования, либо в виде субсидий на тех, кто не платит взносы социального страхования. Таким образом, в некоторых случаях финансирование может быть более смешанным, чем следует из приводимых нами данных — иными словами, в некоторых странах, где здравоохранение, согласно этим данным, финансируется в основном из взносов социального страхования, на самом деле финансирование может быть смешанным (взносы социального страхования и налоги). Еще одним недостатком подобного вида представления данных является то, что он не позволяет наблюдать за сдвигами финансирования в сторону расширения роли центрального налогообложения. Например, во Франции с 1998 г. свыше трети средств, поступающих из схемы медицинского страхования, приходится на целевой налог с дохода, но данные на рис. 2.2а и 2.2б этого изменения не отражают. Подробнее этот вопрос обсуждается в главе 3.
Во всех странах, кроме Франции и Словении[8], частное финансирование в значительной степени представлено прямыми платежами населения (см. рис. 2.4). Для 18 стран ЕС это второй по значимости механизм финансирования. Однако во всех странах ЕС, исключая
Рисунок 2.4. Прямые платежи населения в % от величины частных расходов на здравоохранение в странах Европейского союза, 1996 и 2005 гг.

Рисунок 2.4. Прямые платежи населения в % от величины частных расходов на здравоохранение в странах Европейского союза, 1996 и 2005 гг.

100 90 80 70 60 ? 50 40 30 20 10

¦ П

а lt; г э -1 I- х -I ос gt; ш ос э э г и. сл а _ lt; -I

Ю ш ц

1996 ¦ 2005

Источник: WHO 2007Ь.

0


Болгарию, Грецию, Кипр и Латвию, на эти платежи приходится менее трети общих расходов здравоохранения (см. рис. 2.2б). С 1996 г. доля прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение возросла в 15 странах ЕС. В Бельгии, Болгарии, Венгрии, Греции, Латвии, Литве, Словакии и Эстонии этот рост составил более 5%. На Кипре, Мальте и в Румынии доля прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение значительно сократилась (более чем на 5%).
Из рис. 2.5 видно, что частное медицинское страхование во всех «новых» странах ЕС, исключая Словению, и во многих «старых» странах ЕС (Италия, Люксембург, Мальта, Португалия и Швеция) в 1996 г. либо не существовало вовсе, либо вносило в общее финансирование здравоохранения лишь очень незначительный вклад. Хотя в некоторых странах ЕС это устоявшаяся часть системы здравоохранения (особенно в Германии, Ирландии, Нидерландах, Словении и во Франции), в других частное медицинское страхование внедрено лишь недавно. С 2000 г., однако, его доля в общих расходах на здравоохранение выросла почти во всех странах ЕС. Исключением являются лишь Австрия, Ирландия, Италия, Словакия, Соединенное Королевство и Финляндия. Вклад, который частное медицинское страхование вносит в общие расходы здравоохранения, в большинстве стран ЕС невелик и превышает 5% лишь в Австрии, Германии, Ирландии, Нидерландах, Словении и во Франции. Однако его влияние на систему здравоохранения в целом может быть значительным даже в тех странах, где оно играет небольшую роль (см. ниже).

Рисунок 2.5. Расходы на частное медицинское страхование в% от общих расходов здравоохранения в странах Европейского союза, 1996 и 2005 гг.
20 18 16 14 12 г? 10 8 6 4
2 0

О ^
Q. -1



Источник: WHO 2007b.
Примечания. Данные для Нидерландов отражают роль частного медицинского страхования до 2006 г.; в 2006 г. заменяющее частное медицинское страхование было отменено, так что позднейшие величины, скорее всего, будут существенно ниже.
Анализ справедливости в финансировании медицинского обслуживания в 1990-х гг. в странах с высокими доходами показывает, что взносы социального страхования являются пропорциональными (Франция) либо умеренно регрессивными (Германия и Нидерланды) (Wagstaff et al. 1992; Wagstaff et al. 1999). В отличие от этого, в системах здравоохранения, финансируемых преимущественно из налогов, отчисления могут быть прогрессивными (Италия и Соединенное Королевство), пропорциональными (Испания), слегка регрессивными (Дания и Швеция) или умеренно регрессивными (Финляндия и Португалия). Частное медицинское страхование там, где оно играет значительную роль, и где большинство населения полагается на него в медицинском обслуживании (например, в США или Швейцарии), является высоко регрессивным. Дополняющее частное медицинское страхование также регрессивно, особенно там, где покупается людьми со средним доходом, а значит, охватывает достаточно заметную часть населения. Там, где частное медицинское страхование является дополнительным альтернативным или заменяющим и поэтому покупается в основном теми, у кого доход выше среднего, его влияние на финансирование слегка прогрессивно. Однако поскольку услуги, обеспечиваемые частным медицинским страхованием, предоставляются лишь застрахованным, и поскольку оно способно повлиять на распределение средств в государственной системе здравоохранения (см. главу 3), общее влияние на равенство доступа к медицинской помощи, скорее всего, будет отрицательным. Это особенно вероятно там, где более богатые люди,
пользующиеся заменяющим частным медицинским страхованием, не вносят финансовый вклад в обязательное медицинское страхование. Например, суммарное финансирование из всех источников в Германии и Нидерландах было регрессивным, а в Нидерландах выгодным для богатых слоев населения благодаря своему перераспределительному эффекту (что авторы связывают с двойной системой медицинского обслуживания — государственное для тех, у кого заработки низкие, и частное медицинское страхование для людей с более высокими заработками). На протяжении 1990-х гг. частное медицинское страхование в большинстве изученных стран становилось все более регрессивным. Наиболее регрессивным из всех механизмов финансирования являются прямые платежи населения.
Регулирование процесса сбора средств
В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из центральных налогов (Соединенное Королевство, Ирландия, Мальта и Португалия), ведомство, собирающее налоги, передает собранные средства в Министерство финансов, которое, в свою очередь, переводит средства Министерству здравоохранения. Величина бюджета здравоохранения, таким образом, зависит от политических соображений и договоренностей, достигнутых между Министерством здравоохранения и Министерством финансов. Основным преимуществом такого процесса является то, что при этом можно до некоторой степени контролировать величину государственных расходов на здравоохранение. В некоторых странах, однако, это приводило к обвинениям в недостаточном выделении средств (например, в Соединенном Королевстве в 1990-х гг.) (Robinson 1999).
Там, где основным источником финансирования являются местные налоги (Дания, Испания, Италия, Финляндия и Швеция), центральное правительство выделяет местным органам власти или местным органам здравоохранения субсидии, компенсирующие различия в объеме средств, собираемых в разных регионах. Размер субсидий обычно зависит от результата политических переговоров, и компенсация для более бедных регионов может быть недостаточной, что ведет к неравенству в доступе к медицинской помощи на региональном уровне. На величину субсидий центрального правительства может отрицательно влиять также состояние экономики в целом.
Взносы социального страхования собираются либо центральным ведомством (Бельгия, Болгария, Латвия, Нидерланды, Польша, Румыния, Франция и Эстония), либо самими фондами медицинского страхования (Австрия, Германия, Греция, Литва, Словакия, Словения и Чешская Республика). Там, где страховые фонды сами собирают взносы и распоряжаются ими (Австрия, Германия, Греция, Словакия и Чешская Республика), существуют механизмы, направленные на выравнивание доходов либо рисков между различными фондами (исключением является Греция). Процесс выравнивания доходов может вызывать возражения и сопротивление страховых фондов; доля дохода, который подвергается перераспределению, колеблется от 60% в Чешской Республике до 85% в Словакии и 100% в Австрии и Германии. Способность государства полностью собрать налоги или взносы социального страхования может значительно влиять на его способность выделить достаточный объем средств на финансирование здравоохранения. Некоторые из «новых» стран ЕС в последние годы испытывают трудности с этим. Эстония для решения этой проблемы возложила ответственность за сбор средств вместо Эстонского фонда медицинского страхования, как ранее, на центральные налоговые органы (Jesse et al. 2004).
Если не считать Германии и Греции, размер взносов устанавливается централизованно, обычно как фиксированная часть дохода для всех категорий населения, хотя в некоторых странах ЕС для определенных групп населения установлен сниженный размер взносов (см. табл. 2.2). Предоставление фондам медицинского страхования права самим устанавливать размер взносов наносит урон равенству в финансировании и равенству доступа, особенно если членство в фонде в значительной степени определяется родом занятий (как в Германии до 1996 г. и в Греции). В Германии с 2009 г. взносы будут устанавливаться централизованно и собираться в общенациональный фонд медицинского страхования; с 2011 г. этот фонд будет отвечать также за сбор самих взносов (Bundesministerium fur Gesundheit 2007). Наличие верхнего предела величины взносов (что есть в большинстве стран ЕС) также подрывает равенство в финансировании, делая взносы из пропорциональных регрессивными.
Объединение средств
Под объединением средств понимают накопление выплаченных вперед средств в интересах населения. Это облегчает покрытие рисков по населению (или по его определенной группе), позволяя использовать средства здоровых людей на оплату стоимости медицинского обслуживания тех, кто в этом нуждается. Это важнейший метод обеспечения равенства доступа к медицинской помощи. Объединением средств могут заниматься самые разные государственные и частные организации (см. табл. 2.3). Основные вопросы, связанные
Таблица 2.2. Величина страховых взносов, наличие верхнего предела взносов и их распределение между нанимателями и наемными работниками в странах Европейского союза, 2007 г.

Страна

Величина взноса

Верхний
предел

Соотношение величины взносов (НМ/НР)

AUT

Различна - в основном 7,5%

Да

Различно;
примерно
50/50

BEL

НР/НМ: 37,8%; сниженные ставки для ГС

НР/НМ, ГС -

65,5/34,5;


(7,3%) и СЗ (19,6%)

нет; СЗ - да

ГС - 52/48

BGR

6%

Нет

70/30 (50/50 в 2009 г.)

CYP

НР/НМ: 12,6%; сниженные ставки для СЗ (11,6%) и Д (10%)

НР/НМ - да

50/50

CZE

НР/НМ: 13,5%; для СЗ взносом облагается только 50% суммарного дохода

НР/НМ - нет; СЗ - да

66/33

DEU

Различна - в среднем почти 15%; с 2009 г. - единая ставка взноса

Да

50/50

EST

13%

Нет

100/0

FRA

13,5% (для лиц с низкими заработками размер Нет взноса снижен); ОСС - 5,25% (3,95% с пособий и пенсий)

94/6

GRC

Различна - в основном 6,45%

Да

66/33

HUN

15% + НМ ежемесячно платит твердую сумму (7,72 €) за каждого работника

Нет

73/27

LTU

3% (НМ) и 30% (НР, СЗ) личного подоходного налога идет на здравоохранение; Ф и МЗ - 3,5% и 1,5% соответственно от минимального заработка; прочие - 10% среднего жалованья

Нет

100/0

LUX

5,4%

Да

50/50

LVA

Часть личного подоходного налога идет на здравоохранение

Нет

0/100

NLD

НР/НМ - 6,5%; СЗ - 4,4%; П - 6,5% основной пенсии по старости, 4,4% всех дополнительных пенсий; лица старше 18 лет выплачивают определенную сумму взноса, устанавливаемую страховыми компаниями (в среднем 1106 € в год)

Да

50/50

POL

9%

Нет

0/100

ROU

13,5%

Нет

52/48

SVK

НР/НМ, СЗ - 14% (для инвалидов 7%)

Да

71/29

SVN

НР/НМ, СЗ - 12,92% заработка до налоговых вычетов или пособия по болезни; П - 6,36% от пенсии или пособия по инвалидности

Нет

51/49

Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения «Системы здравоохранения: время перемен»; MISSOC 2007.
Примечания. ГС — государственный служащий; Д — имеющий договор добровольного медицинского страхования; МЗ — мелкий землепользователь; НМ — наниматель; НР — наемный работник; ОСС — Общий взнос социального страхования (Contribution Sociale Generalisee); П — пенсионер; СЗ — самостоятельно занятый; Ф — фермер.



АиТ Многочисленные не Фонды конкурирующие между (21) собой фонды занимаются сбором средств, их объединением и закупкой услуг
BEL Централизованный Общена- сбор средств. Покуп- циональ- кой услуг занимаются ный конкурирующие фон- фонд (1) ды. Свободный выбор фонда (за исключением железнодорожных служащих)
Фонды 100% средств фонда под- (21)              вергается перераспреде
лению с учетом суммы, приходящейся на одного застрахованного, расходов на иждивенцев и пенсионеров, «поправки на крупные города», местоположения фонда
Фонды (7) 30% бюджета фонда распределяется согласно подушевой формуле с учетом страхового статуса (пенсионеры, инвалиды, вдовцы и вдовы), возраста, пола, состава семьи, уровня безработицы, дохода, уровня смертности, степени урбанизации и статуса нетрудоспособно-



сти



BGR Централизованный              Общена-              Регио-
сбор средств. Покуп-              циональ-              нальные
кой услуг занимаются              ный              фонды
не конкурирующие ме-              фонд (1)              (28) жду собой территориальные фонды
Общенациональный фонд распределяет средства между 28 региональными фондами, основываясь на численности населения, возрасте, объеме средств в прошлом и оценках потребности в услугах здравоохранения в регионе в будущем



CYP Централизованный Общена- Организа- сбор и объединение циональ- ция меди- средств. Единый поку- ный цинского патель услуг. Нет раз- фонд (1) страхова- деления между финан-              ния (1)
сированием и предоставлением медицинской помощи
Министерство здравоохранения планирует переводить средства Организации медицинского страхования (реформа еще не завершена)



CZE Конкурирующие фонды занимаются сбором и объединением средств и закупкой медицинских услуг
Фонды Фонды ме- Общий фонд медицинско- (9)              дицинско- го страхования перерас-
го стра- пределяет 60% средств, хования основываясь на подуше- (9)              вой формуле с учетом до
ли пожилых людей (65 лет и старше); планируется переход к 100% перераспределению средств с учетом дополнительных факторов риска

DEU Конкурирующие фонды занимаются сбором и объединением средств и закупкой медицинских услуг
Фонды Фонды Различия в величине от- (gt; 200) (gt; 200) числений, связанные с разными уровнями доходов и величиной трат, выравниваются с помощью поправок на возраст, пол, уровень нетрудоспособности (перераспределяется 100% средств фонда). С 2009 г. средства будут объединяться на общенациональном уровне и распределяться на основе подушевой формулы с учетом возраста, пола и состояния здоровья




DNK Централизованный и местный сбор средств. Не конкурирующие между собой территориальные покупатели услуг. Нет разделения между финансированием и предоставлением медицинской помощи
Регионы
(5).
Муниципа
литеты
(98)
Перераспределение между амтами и муниципалитетами с учетом возрастной структуры населения, числа детей в неполных семьях, количества съемных квартир, уровня безработицы, образования, иммиграции, социальной обездоленности и доли пожилых людей



ESP Централизованный и местный сбор и объединение средств. Покупкой услуг занимаются не конкурирующие между собой территориальные организации. Есть разделение между финансированием и предоставлением медицинской помощи
Регио- Регионы Центральное правительст- нальные (17).              во переводит средства ре-
(17) и фонды (3) гионам, основываясь на фонды              подушевой формуле с
(3)              учетом доли населения
старше 65 лет и «изолирован- ности». Три паевых фонда, охватывающих государственных служащих, финансируются центральным правительством (70%) и из страховых взносов (30%). Государственная служба здравоохранения охватывает 95% населения, а фонды государственных служащих - оставшиеся 5%



EST Централизованный Общена- сбор и объединение циональ- средств. Покупкой ус- ный луг занимаются не фонд (1) конкурирующие между собой территориальные фонды
Регио- Налоговое ведомство пе- нальные реводит средства общена- фонды (4) циональному фонду, который перераспределяет их по четырем региональным фондам с помощью подушевой формулы с учетом возраста

FIN Централизованный и местный сбор и объединение средств. Не конкурирующие между собой территориальные покупатели услуг. Нет разделения между финансированием и предоставлением медицинской помощи
Муници- Муниципа- Центральное правительст- пальные литеты во выделяет муниципали- (416) (416) тетам субсидии, основываясь на подушевой формуле с учетом возраста, безработицы и заболеваемости, с некоторыми дополнительными критериями для отдаленных районов и островных муниципалитетов. Субсидии составляют 25% муниципальных расходов на здравоохранение



FRA Централизованный Общена- Схемы ме- сбор и объединение циональ- дицинско- средств. Покупкой ус- ный го страхо- луг занимаются не фонд (1) вания (3) конкурирующие между собой фонды, построенные по профессиональному принципу
Перевод средств схемам медицинского страхования на основании подушевой формулы с учетом возраста и пола. Схема медицинского страхования охватывает 85% населения



GBR- Централизованный Общена- ENG сбор и объединение циональ- средств. Покупкой ус- ный луг занимаются не фонд (1) конкурирующие между собой территориальные организации
Фонды Департамент здравоохра- первичной нения переводит средства медицин- Фондам первичной меди- ской помо- цинской помощи, основы- щи (152) ваясь на подушевой формуле с учетом степени риска




GRC Министерство финансов и не конкурирующие между собой фонды, построенные по профессиональному принципу, занимаются сбором и объединением средств и закупкой медицинских услуг
Министер- Нет ство финансов и фонды (gt; 30)



HUN Централизованный Общена- Общена- сбор и объединение циональ- циональ- средств. Единый фонд ный ный фонд занимается закупкой фонд (1) (1) услуг
IRL Централизованный Общена- Управле- сбор и объединение циональ- ние здра- средств. Единый поку- ный воохране- патель услуг. Нет раз- фонд (1) ния (1) деления между финансированием и предоставлением медицинской помощи

Страна

Структура рынка

Объеди
нения
(число)

Покупатели услуг (число)

Схемы выравнивания рисков

1ТА

Централизованный и местный сбор средств. Покупкой услуг занимаются не конкурирующие между собой территориальные фонды

Регио
нальные
(20)

Регио
нальные
органы
здраво
охранения
(20)

Государственный накопительный фонд, управляемый Министерством здравоохранения, переводит средства регионам на основании величины населения, налоговой базы, расходов на медицинское обслуживание и немедицинских расходов здравоохранения

LTU

Единый фонд занимается сбором и объединением средств и закупкой услуг

Общена- Регио- циональ- нальные ный фонд фонды (5) (1)

Общенациональный фонд медицинского страхования переводит средства пяти региональным фондам

Ш1Х

Централизованный сбор и объединение средств. Покупкой услуг занимаются не конкурирующие между собой фонды, построенные по профессиональному принципу

Общена- циональ- ный фонд
(1)

Фонды (9)

Союз фондов медицинского страхования имеет фонд рисков, предназначенный для того, чтобы покрывать дефицит средств в некоторых фондах избытком средств в других

LVA

Централизованный сбор и объединение средств. Единый фонд занимается закупкой услуг

Общена-
циональ-
ный
фонд (1)

Региональные фонды (8)

Общенациональный фонд медицинского страхования переводит средства восьми региональным фондам на основании численности населения и его возрастной структуры

MLT

Централизованный сбор и объединение средств и закупка услуг. Нет разделения между финансированием и предоставлением медицинской помощи

Общена-
циональ-
ный
фонд (1)

Министерство здра- воохране- ния (1)

Нет

NLD

Централизованный сбор и объединение средств. Покупкой услуг занимаются конкурирующие фонды

Общена-
циональ-
ный
фонд (1)

Фонды
(19)

Перераспределяется 100% средств на основании подушевой формулы с учетом возраста, пола, потребления лекарственных средств и основных диагностических групп

POL

Централизованный сбор и объединение средств. Единый фонд занимается закупкой услуг

Общена-
циональ-
ный
фонд (1)

Общена- циональ- ный фонд (1)

Нет



РЯТ Централизованный              Общена- Регио-
сбор и объединение              циональ- нальные
средств. Покупкой ус-              ный органы
луг занимаются не              фонд (1) здраво- конкурирующие между охранения собой территориаль- (5) ные организации
Министерство здравоохранения переводит средства регионам и больницам. Региональные бюджеты первичной медицинской помощи рассчитываются на основе прошлогодних расходов (40%) и подушевой формулы (60%) с учетом возраста, пола и индекса заболеваемости, который рассчитывается на основе региональной распространенности артериальной гипертонии, сахарного диабета, стрессовых расстройств и артрита


ЯОи Централизованный сбор и объединение средств. Покупкой услуг занимаются не конкурирующие между собой фонды, построенные по территориальному и профессиональному принципу
SVK Конкурирующие фонды занимаются сбором и объединением средств и закупкой услуг
SVN Единый фонд занимается сбором и объединением средств и закупкой услуг
SWE Централизованный и местный сбор и объединение средств. Покупкой услуг занимаются не конкурирующие между собой территориальные организации. Есть разделение между финансированием и предоставлением медицинской помощи
Общена-
циональ-
ный
фонд (1)
Регио
нальные
фонды
(42).
Профес- сиональ- ные фонды (2)
Фонды Ф
О
д
СГ
(6)
Общена- НИМС (1)
циональ-
ный
фонд (1)
Окруж- Округа
ные (21). (21).
Муници- Муниципа
пальные литеты
(290) (290)

Подвергается перераспределению 85% средств фонда с учетом возраста и пола застрахованных

Нет





Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения «Системы здравоохранения: время перемен»; собственные исследования авторов. Примечания. НИМС — Национальный институт медицинского страхования.

с объединением средств, касаются таких аспектов структуры рынка, как число и размер фондов в системе здравоохранения, а также наличие либо отсутствие конкуренции между ними. В целом, чем крупнее фонды и чем меньше их число, тем легче достичь равного доступа к медицинской помощи и управленческой эффективности. То, каким образом собранные средства объединяются и переводятся поставщикам медицинских услуг, влияет также на эффективность и рентабельность организации медицинского обслуживания.
Структура рынка
В большинстве стран ЕС все государственные средства, предназначенные для здравоохранения, объединяются на национальном уровне, иными словами, в единый фонд (см. табл. 2.3). Исключением являются те страны, в которых здравоохранение финансируется из местных налогов, и те, в которых отдельные страховые фонды сами собирают свои взносы. В первом случае обычно существуют схемы перераспределения средств между регионами, позволяющие компенсировать недостаток средств у более бедных регионов, где налоговая база меньше. Во втором случае число страховых фондов различно: в Словакии 5, в Чешской Республике 9, в Австрии 21, в Греции более 30, а Германии около 290. В этих странах (за исключением Греции) также предпринимаются усилия по перераспределению средств с целью компенсировать недостаток средств в фондах, объединяющих более бедных людей или людей с плохим здоровьем (например, пожилых). Доля средств, которые подвергаются перераспределению, колеблется от 60% в Чешской Республике до 85% в Словакии и 100% в Австрии и Германии. Таким образом, в Австрии и Германии на деле имеется единый общенациональный фонд. Чешская Республика планирует в будущем перераспределять 100% средств, а в Германии с 2009 г. взносы социального страхования будут собираться централизованно новым общенациональным фондом медицинского страхования. В некоторых странах (Австрия) снижение рентабельности, связанное с тем, что каждый страховой фонд сам собирает взносы, может искупаться культурными факторами (например, чувство принадлежности к одному и тому же фонду). Конкуренция между органами, занимающимися объединением средств (они же обычно занимаются и закупкой медицинских услуг), в ЕС — случай сравнительно редкий (см. ниже).
Закупка медицинских услуг
Закупка медицинских услуг означает перевод собранных и объединенных средств поставщикам услуг в интересах населения. То, как производится закупка услуг, имеет большое значение для рентабельной организации медицинского обслуживания и его высокого качества. Это может сказаться также на равенстве доступа к медицинской помощи и управленческой эффективности и, возможно, оказать заметное влияние на способность сдерживать расходы и финансовую устойчивость. Покупкой медицинских услуг могут заниматься различные ведомства. Ключевыми вопросами здесь являются структура рынка и механизмы закупки услуг (например, процесс заключения контрактов, оплата труда медицинских работников, контроль и наблюдение).
Структура рынка
Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования, закупкой медицинских услуг у государственных и частных поставщиков услуг занимаются фонды медицинского страхования. В этих странах отношения между покупателями и поставщиками услуг традиционно строятся на заключении контрактов. Там, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупкой услуг обычно занимаются территориальные ведомства (региональные или местные органы здравоохранения либо специально созданные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи в Англии; см. табл. 2.3). Однако в Ирландии, на Кипре и на Мальте закупка услуг осуществляется централизованно. В Дании, Ирландии, Финляндии, на Кипре и на Мальте финансирование и предоставление медицинской помощи не отделены друг от друга. Подобное разделение введено в Англии, Италии, Португалии и в некоторых областях Испании и Швеции.
Конкуренция между покупателями медицинских услуг в ЕС встречается сравнительно редко. Она существует в Бельгии, а в 1990-х гг. была введена в Чешской Республике и Словакии и распространена на все население Германии и Нидерландов. При наличии конкуренции между фондами медицинского страхования у них появляется стимул отбирать людей со сравнительно низким средним риском плохого здоровья и избегать тех, у кого высок уровень риска, что может сказаться на равенстве доступа к медицинской помощи. Для борьбы с этим существуют механизмы выравнивания рисков, согласно которым страховые фонды получают за людей с высоким уровнем риска компенсацию. Однако выравнивание рисков сложно и с технической, и с политической точки зрения и часто сопряжено с высокими операционными издержками (Puig-Junoy 1999; van de Ven amp; Ellis 1999; van de Ven et al. 2003; van de Ven et al. 2007).
В табл. 2.4 перечислены методы оплаты труда медицинских работников в странах ЕС. Оплата может быть проспективной либо ретроспективной. Проспективная оплата имеет форму бюджета и может способствовать сдерживанию расходов, в зависимости от того, является ли бюджет «жестким» (с наказаниями за перерасход) или «мягким» (без таких наказаний). Проспективные методы оплаты включают жалованье, оплату по числу больных (фиксированная сумма за каждого больного, который зарегистрирован у определенного поставщика медицинских услуг или проживает в определенной местности) и постатейные либо глобальные бюджеты. Ретроспективная оплата производится после оказания медицинских услуг, обычно в виде оплаты по объему оказанных услуг либо (вариант этой схемы) по числу законченных случаев лечения, которые распределяются по группам (так называемые клинико-статистические группы).
В системе первичной медицинской помощи в ЕС чаще всего применяется сочетание оплаты по числу больных и по объему оказанных услуг. Специалистам там, где здравоохранение финансируется в основном из взносов социального страхования, чаще платят по объему оказанных услуг, а в системах, финансируемых главным образом из налогов, они обычно получают жалованье. У больниц, какправи- ло, имеется бюджет, но все чаще применяется оплата по числу случаев госпитализации, либо при составлении бюджета, либо как ретроспективная система оплаты (с наличием потолка выплат или без него).
Охват населения, набор услуг и распределение затрат
Все, что касается охвата населения медицинским обслуживанием, объема оплачиваемых услуг и глубины охвата медицинской помощью (доля стоимости услуги, которая оплачивается), играет важную роль в определении степени финансовой защиты в системе здравоохранения и степени равенства доступа к медицинской помощи. То, как формируется набор услуг, может оказать существенное влияние на рентабельность финансирования. Решения, касающиеся права на обслуживание и набора услуг, влияют также на прозрачность и подотчетность. Помимо финансовой защиты величина частичной оплаты медицинских услуг и схема такой оплаты (в том числе наличие льгот) влияют на справедливость в финансировании и равенство доступа к медицинской помощи. При слишком высоком уровне частичной оплаты финансовая защита может быть нару-
Таблица 2.4. Методы оплаты труда медицинских работников в странах Европейского союза, 2007 г.

Страна Первичная медицинская помощь (врачи общей практики)

Специалисты
(амбулаторная
практика)

Специалисты Больницы (общего (в стационаре) профиля)

АиТ

Минимальная ставка (80%) + оплата по объему оказанных услуг (с заключением контракта или без него)

Минимальная ставка (50%) + оплата по объему оказанных услуг (с заключением контракта или без него)

Жалованье + надбавки

Оплата по числу случаев госпитализации с ретроспективными поправками числа набранных баллов

BEL

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

BGR

По числу зарегистрированных + надбавки

Оплата по объему оказанных услуг

Жалованье + надбавки

Оплата по числу случаев госпитализации + общие бюджеты

CYP

Жалованье (государственные), оплата по объему оказанных услуг (частные)

Жалованье (государственный сектор), оплата по объему оказанных услуг (частный сектор)

Жалованье

Общие бюджеты

CZE

По числу зарегистрированных с учетом возраста + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг с верхним пределом выплат

Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

DEU

Оплата согласно баллам, набранным по объему оказанных услуг

Оплата согласно баллам, набранным по объему оказанных услуг

Жалованье

Общие бюджеты, оплата по числу случаев госпитализации + суточная ставка госпитализации

DNK

По числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

ESP

Жалованье + оплата по числу зарегистрированных с учетом возраста (15%)
/>Жалованье
Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

EST

По числу зарегистрированных с учетом возраста + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по числу случаев госпитализации


Страна Первичная медицинская помощь (врачи общей практики)

Специалисты
(амбулаторная
практика)

Специалисты Больницы (общего (в стационаре) профиля)

FIN

Жалованье + оплата по объему оказанных услуг либо сочетание жалованья, оплаты по числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг для личных врачей (государственный сектор), оплата по объему оказанных услуг (частный сектор)

Жалованье + оплата по объему оказанных услуг (государственный и частный сектор)

Жалованье + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по числу случаев госпитализации

FRA

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

т о
^ ш -

По числу зарегистрированных с учетом других факторов + оплата по объему оказанных услуг + оплата по качеству деятельности

н/д

Жалованье
(ГСЗ)

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

GRC

Жалованье + оплата по объему оказанных услуг (государственный и частный сектор)

Как и для первичной медицинской помощи

Жалованье + оплата по объему оказанных услуг

Общие бюджеты, суточная ставка госпитализации + оплата по числу случаев госпитализации

Н1^

По числу зарегистрированных с учетом других факторов + поправки, основанные на характеристиках практики

Оплата по объему оказанных услуг с верхним пределом для медицинских организаций, но для врачей главным образом жалованье

Жалованье

Оплата по числу случаев госпитализации

IRL

По числу зарегистрированных с учетом других факторов + оплата по объему оказанных услуг

н/д

Жалованье

Оплата по числу случаев госпитализации


Таблица 2.4 (продолжение). Методы оплаты труда медицинских работников в странах Европейского союза, 2007 г.

Страна Первичная медицинская помощь (врачи общей практики)

Специалисты
(амбулаторная
практика)

Специалисты Больницы (общего (в стационаре) профиля)

ІТА

По числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг + оплата по качеству деятельности (также для педиатров)

Оплата по объему оказанных услуг

Жалованье

Оплата по числу случаев госпитализации + оплата по числу больных

LTU

По числу зарегистрированных с учетом возраста

Оплата по числу законченных случаев лечения

Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

Ш1Х

Оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг

Главным образом по объему оказанных услуг

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации + надбавки

LVA

По числу зарегистрированных с учетом возраста + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг либо по числу законченных случаев лечения

Жалованье + оплата согласно баллам, набранным по объему оказанных услуг

Оплата по числу случаев госпитализации, суточная ставка госпитализации + оплата согласно баллам, набранным по объему оказанных услуг

MLT

По числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг

н/д

Оплата по объему оказанных услуг с верхним пределом (65%) либо жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

NLD

Жалованье

Жалованье

Жалованье

Общие бюджеты

POL

По числу зарегистрированных с учетом возраста

Оплата по объему оказанных услуг

Жалованье

Оплата по числу случаев госпитализации

РЯТ

Жалованье (ГСЗ) + оплата по числу зарегистрированных + оплата по качеству деятельности

Жалованье
(ГСЗ)

Жалованье
(ГСЗ)

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

яои

По числу зарегистрированных с учетом возраста + оплата по объему оказанных услуг (15%)
/>Оплата по объему оказанных услуг (гибкая система баллов)
Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации + оплата по объему оказанных услуг


Страна Первичная медицинская помощь (врачи общей практики)

Специалисты
(амбулаторная
практика)

Специалисты Больницы (общего (в стационаре) профиля)

SVK

По числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг (50%)

Оплата по объему оказанных услуг

Жалованье

Оплата по числу случаев госпитализации

SVN

По числу зарегистрированных с учетом возраста + оплата по объему оказанных услуг

Оплата по объему оказанных услуг с верхним об- щенациональ- ным пределом суммы выплат

Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

SWE

Жалованье либо оплата по числу зарегистрированных + оплата по объему оказанных услуг в определенном объеме

Жалованье

Жалованье

Общие бюджеты + оплата по числу случаев госпитализации

Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения «Системы здравоохранения: время перемен»; собственные исследования авторов. Примечания. ГСЗ — Государственная служба здравоохранения; н/д — нет данных.


шена, а финансирование здравоохранения может стать более регрессивным (иными словами, на бедные слои населения ляжет большее финансовое бремя).
Кто имеет право на медицинское обслуживание?
Наиболее часто основой для права на получение медицинской помощи в странах ЕС является проживание в стране; это означает полный или практически полный охват медицинским обслуживанием в большинстве стран ЕС. Исключениями являются Германия (88% населения охвачено государственным обслуживанием и еще 10% частным), Греция (95% охват), Австрия (98%), Бельгия, Люксембург и Испания (по 99%).
Полный охват медицинским обслуживанием в странах ЕС, где финансирование осуществляется главным образом через взносы социального страхования, достигнут сравнительно недавно (например, в Бельгии к 1998 г., во Франции к 2000 г., в Нидерландах к 2006 г.) и является результатом постепенного процесса расширения охвата. В этих странах право на медицинское обслуживание часто зависит от выплаты отчислений, в том числе за тех, кто не платит взносов социального страхования, — теми, кто платит, либо государством. Однако в последние годы во многих из этих стран правительство изменило подход, и теперь для получения медицинской помощи достаточно проживания в стране.
Напротив, в странах ЕС, где здравоохранение финансируется из налогов, полный охват медицинским обслуживанием является одной из ключевых черт. Государственная служба здравоохранения в Соединенном Королевстве, созданная в 1948 г., первой добилась полного охвата комплексным медицинским обслуживанием. В скандинавских странах это было достигнуто во второй половине XX века; за этим последовало появление ведомств, сходных с Государственной службой здравоохранения, в Италии и Португалии (1979 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). В Греции, однако, подобная служба так и не была развернута полностью, и на практике право на медицинское обслуживание зависит от уплаты взносов социального страхования.
Набор услуг
Системы здравоохранения ЕС предоставляют обширный набор услуг, куда обычно входят профилактика и услуги общественного здравоохранения, первичная медицинская помощь, специализированное лечение (амбулаторно и в стационаре), назначение лекарственных средств, психиатрическая помощь, стоматологическое обслуживание, реабилитация, сестринская помощь и уход на дому. Между разными странами ЕС есть некоторые различия в наборе услуг и степени их частичной оплаты потребителем. В некоторых странах ЕС существует разрыв между тем, что «официально» оплачивается, и тем, что доступно в действительности.
Медицинские услуги могут быть сведены в набор услуг. Четко определенный набор услуг характерен для стран ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования. Там, где здравоохранение финансируется из налогов, оплачиваемые государством услуги обычно четко не определены. Например, Государственная служба здравоохранения Соединенного Королевства оказывает «комплексное» обслуживание, и государственный секретарь по здравоохранению отвечает за предоставление услуг, которые считает необходимыми для того, чтобы удовлетворять всем «разумным требованиям» (Robinson 1999). Однако даже в тех странах, где существует четко определенный набор услуг, определения обычно относятся к достаточно широким категориям услуг (Polikowski amp; Santos-Eggimann 2002). Степень «разработанности»

набора услуг также различается между разными странами; в одном исследовании страной, где набор услуг разработан наиболее подробно, названа Польша, а страной с наиболее расплывчато сформулированным набором услуг — Германия (Schreyogg et al. 2005).
Частичная оплата медицинских услуг
Во всех странах ЕС существует частичная оплата потребителями медицинских услуг, входящих в основной набор (см. табл. 2.5). Она применяется для того, чтобы нормировать доступ к медицинским услугам, снижая спрос на них, и чтобы увеличить поступление средств на здравоохранение. Чаще всего частичная оплата применяется при амбулаторном назначении лекарственных средств и в отношении стоматологической помощи, а также при амбулаторном и стационарном лечении.
Частичная оплата принимает различные формы и часто сопровождается механизмами, призванными защитить доход некоторых или всех членов общества. Механизмы защиты включают в себя: снижение размера оплаты, освобождение от нее, скидки в случае оплаты, произведенной заранее, годовой потолок выплат, налоговые скидки на частные медицинские расходы, дополняющее частное медицинское страхование, которое покрывает частичную оплату медицинских услуг, замена частных рецептов на лекарственные средства государственными, производимая врачами, и замена патентованных лекарственных средств непатентованными, производимая врачами либо фармацевтами.
Неофициальные платежи
В некоторых странах ЕС распространенность неофициальных платежей, дополняющих или замещающих официальную частичную оплату медицинских услуг, представляет угрозу для реформ здравоохранения (Balabanova amp; McKee 2002; Lewis 2002a; Murthy amp; Mossialos 2003; Allin, Davaki amp; Mossialos 2006). Неофициальные платежи могут иметь различную форму, от предварительной оплаты услуги наличными до подарка впоследствии. В самом худшем случае они могут быть разновидностью коррупции, вредить официальным системам оплаты медицинских услуг и ухудшать доступ к медицинской помощи (Ensor and Duran-Moreno 2002; Ensor 2004). В переходный период после краха советской системы во многих из «новых» стран ЕС заработная плата медицинских работников была низкой и часто выплачивалась с задержками. Неофициальные платежи позволяли персоналу продолжать работать и оказывать медицинские услуги в перио-
Таблица 2.5. Частичная оплата медицинских услуг потребителями в странах Европейского союза, 2007 г.

Страна

ОП и специалисты амбулаторно

Стационарное
лечение

Лекарственные Стоматологиче- средства ские услуги

AUT

V

V

V

V

BEL

V

V

V

V

BGR

V

V

V

V

CYP

V

V

V

V

CZE

x

X

V

V

DEU

V

V

V

V

DNK

x

X

V

V

ESP

x

X

V

V

EST

V

V

V

V

FIN

V

V

V

V

FRA

V

V

V

V

GBR-ENG

x

X

V

V

GRC

x

X

V

V

HUN

V

V

V

V

IRL

V

V

V

V

ITA

x

X

V

V

LTU

x

X

V

V

LUX

V

V

V

V

LVA

V

V

V

V

MLT

V

V

V

V

NLD

x

X

V

V

POL

x

X

V

V

PRT

V

V

V

V

ROU

x

X

V

x

SVK

V

V

V

V

SVN

x

X

V

V

SWE

V

V

V

V

Источник: ТЪошбоп, МоББІаІОБ amp; Jemiai 2003, с изменениями. Примечание. ОП — врачи общей практики.


ды экономических трудностей. Однако требование денег за услуги приводило также к тому, что те, кто платить не мог, не имели доступа к медицинской помощи. Сильнее всего обычно страдали люди с низкими доходами и с хроническими заболеваниями.
 
<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Описательный анализ механизмов финансирования:

  1. § 7 Анализ жизни средствами описательной психологии.
  2. § 1.2. СИСТЕМНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛЕКСНОГО МЕХАНИЗМА. СИНТЕЗ ПРАВОВОГО МЕХАНИЗМА С МЕХАНИЗМАМИ ДРУГОЙ ПРИРОДЫ
  3. Приложение А. Финансирование здравоохранения в государствах — членах ЕС: краткий обзор по каждой стране Финансирование здравоохранения в Австрии
  4. 63. Описательная психология В. Дильтея
  5. Глава 9. Описательные модели принятия решений
  6. Описательный подход
  7. ОПИСАТЕЛЬНЫЕ И ОЦЕНОЧНЫЕ ВЫСКАЗЫВАНИЯ
  8. Использование механизмов защиты прав человека Договоры и контрольные механизмы
  9. § 10 Развитие понимания жизни от описательной психологии к философской герменевтике
  10. Глава 2 Финансирование здравоохранения в ЕС
  11. 4.3.2. Ивент-анализ и возможности его применения для анализа международных конфликтов
  12. 6.4. Практические особенности инструментария контент-анализа газетных СМИ, описания и анализа результатов
  13. 6.10. Источники финансирования природоохранной деятельности