<<
>>

От пассивного возмещения затрат к стратегической закупке медицинских услуг

  То, как организован процесс закупки медицинских услуг, крайне важно для эффективного и качественного медицинского обслуживания. Это может повлиять также на равенство доступа к медицинской помощи, на управленческую эффективность и, вероятно, на способность сдерживания расходов.
Во многих странах ЕС реформы включали в себя попытки перейти от пассивного возмещения затрат медицинских учреждений к активной или стратегической закупке услуг. Стратегическая закупка услуг

...нацелена на улучшение показателей деятельности здравоохранения с помощью эффективного перевода средств поставщикам медицинских услуг, что включает в себя три набора четких решений: какие медицинские услуги покупать в соответствии с потребностями и желаниями населения, с учетом приоритетов национального здравоохранения и данных по экономической эффективности (см. главу по формированию набора услуг, выше); как их следует покупать, включая механизмы заключения контрактов и системы оплаты; и у кого — с учетом относительных уровней качества и рентабельности (Figueras, Robinson amp; Jakubowski 2005).

Реформы, которые рассматриваются в следующих разделах, включают в себя: отделение финансирования медицинской помощи от ее предоставления; распределение ресурсов с учетом рисков или потребностей; введение конкуренции между поставщиками услуг; изменения в методах оплаты труда медицинских работников.

Отделение финансирования медицинской помощи от ее предоставления

В странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупка медицинских услуг традиционно была интегрирована — государство являлось владельцем или нанимателем большинства поставщиков услуг и просто платило им жалованье (физическим лицам) или выделяло бюджеты (учреждениям). После создания «внутреннего рынка» Государственной службы здравоохранения Соединенного Королевства в 1991 г. большинство таких стран ввели сходную систему, отделив друг от друга финансирование и предоставление медицинской помощи (исключениями являются Кипр, Дания, Финляндия, Ирландия и Мальта).

В «новых» странах ЕС такие изменения произошли почти везде, а в более децентрализованных системах здравоохранения Италии, Испании и Швеции — в некоторых, но не во всех регионах. Отделение друг от друга финансирования и предоставления медицинской помощи требовало создания новых организаций, занимающихся закупкой медицинских услуг: в «новых» странах ЕС это фонды медицинского страхования, в «старых» — территориальные ведомства. Основной целью такой реформы было повышение эффективности путем увеличения производительности и обеспечения покупателей услуг возможностью вознаграждать поставщиков услуг за качество деятельности. В «новых» странах ЕС это было частью более общей реформы, направленной на приватизацию медицинской помощи.

Насколько такое разделение улучшает процесс закупки услуг, неясно. Ключевой проблемой во всех странах является недостаток знаний и навыков в области закупки услуг. Ни одно из вновь созданных ведомств ранее этим не занималось, во всех случаях учиться пришлось с нуля, пользуясь скудными имеющимися данными. Во многих случаях трудно поддерживать контроль за деятельностью поставщиков услуг, зачастую из-за отсутствия инструментов такого контроля — например, возможности заключать выборочные контракты вместо коллективного контракта со всеми поставщиками услуг в данной области.

В Англии через 15 лет после введения системы фондодержателей среди врачей общей практики и через 7 лет после создания ФПМП функция закупки медицинских услуг все еще развита слабо (Lewis, Curry amp; Dixon 2007); при заключении контрактов иногда преобладают финансовые вопросы, а не вопросы качества медицинской помощи (The Healthcare Commission 2005). Как можно было ожидать, разделение финансирования и предоставления медицинской помощи привело также к росту операционных издержек. Кроме того, у ФПМП почти нет рычагов, позволяющих контролировать направление к специалистам, а значит, объем (и стоимость) предоставляемых услуг. Недавний сдвиг в сторону закупки услуг врачами общей практики («заказ на основе практики») должен сократить число направлений к специалистам, повысить гибкость действий, расширить выбор больных и сдержать расходы, но на самом деле может обострить, а не решить часть проблем в области закупки услуг, с которыми сталкиваются ФПМП (Maynard amp; Street 2006).

Это может вступить также в противоречие с нынешним стремлением правительства Соединенного Королевства расширить возможности больных выбирать поставщиков медицинских услуг.

В таких странах ЕС, как Испания, в полной мере внедрить принцип отделения друг от друга финансирования и предоставления медицинской помощи не удалось; в последние годы наблюдается движение в противоположную сторону. Например, региональные органы здравоохранения Каталонии теперь напрямую вмешиваются в оперативное руководство медицинскими учреждениями, а поставщики медицинских услуг, как государственные, так и частные, принимают более активное участие в планировании деятельности здравоохранения (Duran, Lara amp; van Waveren 2006). В будущем сотрудничество в области планирования и предоставление комплексного обслуживания могут стать нормой, от чего особенно выиграют больные хроническими заболеваниями.

Стратегическое распределение ресурсов

Важный способ улучшить здоровье населения, укрепить равенство доступа к медицинской помощи и достичь оптимального соотношения цены и качества — добиться того, чтобы распределение ресурсов основывалось на потребностях, а не на других факторах (таких как способность собрать нужное количество средств или платежеспособность). Стратегическое или основанное на потребностях распределение ресурсов означает, что деньги тратятся там, где они нужны (и на то, на что нужны), а не просто там, где они собираются или накапливаются. Переход к распределению ресурсов, основанному на потребностях, наблюдается в двух различных случаях. Во-первых, в странах, где сбором страховых взносов или налогов на здравоохранение занимаются страховые фонды или местные власти, существуют централизованные процессы перераспределения части ресурсов между фондами или регионами. Во-вторых, там, где центральные налоги переводятся местным властям или организациям, занятым закупкой медицинских услуг, ресурсы могут распределяться с учетом различий в размерах населения и в его потребностях.

В первом случае движение в сторону распределения средств, основанного на потребностях, сдерживается тем, что многие фонды медицинского страхования охватывают не четко определенные географически группы населения, что облегчило бы оценку потребностей, а группы населения по роду занятий.

Это усугубляется недостатком опыта и навыков в сфере закупки услуг (Figueras, Robinson amp; Jakubowski 2005). Кроме того, отчасти из-за трудностей с получением информации, а отчасти потому, что фонды медицинского страхования недовольны необходимостью отдавать часть своих средств, количество учитываемых факторов риска и доля средств, подлежащих перераспределению, могут быть недостаточно велики (van de Ven et al. 2007). В Бельгии перераспределяется лишь 30% средств страховых фондов (однако список факторов риска обширен), в Чешской Республике при перераспределении средств учитывается лишь число пожилых людей, а в Словакии — возраст и пол. В недавнем обзоре схем по выравниванию рисков в западноевропейском здравоохранении качество механизма выравнивания рисков в Германии оценивается как посредственное, в Бельгии как от посредственного до удовлетворительного, в Нидерландах как удовлетворительное (van de Ven et al. 2007). По тем же критериям качество механизмов выравнивания рисков в Чешской Республике и Словакии будет низким.

Распределение ресурсов по географическому принципу, направленное на укрепление равенства доступа к медицинской помощи, наиболее разработано, по-видимому, в Соединенном Королевстве, где оно существует с конца 1970-х гг., несколько раз пересматривалось и перерабатывалось (Department of Health 2005). В табл. 3.7 приведены социально-экономические факторы, а также данные по смертности и заболеваемости, используемые для оценки потребностей в неотложной помощи и акушерской помощи, в дополнение к

Таблица 3.7. Факторы, которые учитываются в формуле распределения средств, применяемой в Соединенном Королевстве для оценки потребностей в неотложной и акушерской помощи, 2006-2008 гг.

Фактор

Коэффициент

Стандартизованный уровень смертности в возрасте до 75 лет

0,070

Доля детей с низким весом при рождении

0,013

Стандартизованный уровень рождаемости

0,108

Образование

0,008

Доля людей старше 75 лет, которые живут одни

0,026

Доход

0,103

Индекс распространенности заболеваний ЦНС

0,225

Индекс распространенности сердечно-сосудистых заболеваний

0,548

Индекс распространенности заболеваний опорно-двигательного аппарата

0,375

Источник: Department of Health 2005.

Примечание. ЦНС — центральная нервная система.

данным по возрастной и половой структуре населения. В Швеции в 1996 г. была введена формула распределения ресурсов, направленная на то, чтобы компенсировать недостаток средств для округов и муниципалитетов с более слабой налоговой базой (Diderichsen, Varda amp; Whitehead 1997; Glenngard et al. 2005). Перераспределение согласно этой формуле (от двух округов, Стокгольма и Упсалы, а также от небольшого числа муниципалитетов, остальным 19 округам) привело к напряженности в отношениях между местными властями и центральным правительством и в отношениях местных властей между собой.

Формулы перераспределения средств, применяемые в других странах ЕС, часто гораздо менее разработаны, но во многих случаях в последние годы введены усовершенствования (Rice amp; Smith 2002). Например, в Испании распределение средств основывалось исключительно на данных за предшествующие годы и политических переговорах, но теперь сместилось в сторону механизма, основанного на той или иной формуле (Duran, Lara amp; van Waveren 2006). Однако там, где здравоохранение финансируется из местных налогов, формулы стратегического распределения ресурсов не всегда способны сгладить региональные различия в доходах и состоянии здоровья (Donatini et al. 2009, готовится к печати).

Переход от распределения ресурсов на основании данных за прошлые годы, политических переговоров или просто по числу больных к распределению с учетом факторов риска может значительно укрепить равенство доступа к медицинской помощи и помочь более рациональному использованию средств, особенно если более бедные страховые фонды или регионы получают при этом достаточную компенсацию. Многие страны ЕС стремятся перейти к стратегическому распределению ресурсов, но сделать предстоит еще многое. Некоторые препятствия к совершенствованию механизмов выравнивания рисков и формул распределения ресурсов являются чисто техническими: выявление факторов риска, получение нужной информации, учет качества таких услуг, как психиатрическая помощь (van de Ven et al.

2007). Другие препятствия являются организационными, политическими и юридическими: сопротивление процессу перераспределения средств со стороны местных властей, возражения фондов медицинского страхования против увеличения для них финансового риска, широко распространенное (но не имеющее под собой основания) убеждение, что механизмы выравнивания рисков ставят в невыгодное положение эффективно работающие страховые фонды, угроза юридических осложнений вследствие противоречий с законодательством внутреннего рынка ЕС (например, две голландские страховые компании обратились в Европейский суд, оспаривая юридическую правомерность механизма выравнивания рисков) (ECJ 2006; Thomson amp; Mossialos 2007a).

Конкуренция между покупателями услуг

Введение (или расширение) конкуренции между покупателями медицинских услуг в Чешской Республике, Германии, Нидерландах и Словакии в начале и середине 1990-х гг. ставило целью усовершенствовать процесс закупки услуг и повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи[14]. Германия стремилась также укрепить равенство доступа к медицинской помощи, снизив разрыв в размере страховых взносов (Busse 2001).

Во многих отношениях реформы не достигли своего результата. В Германии размеры взносов первоначально сблизились, но со временем опять начали расходиться (Gresz et al. 2002; Schut, Gresz amp; Wasem 2003). Данные из Германии и Нидерландов говорят о том, что более молодые, здоровые и образованные люди скорее сменят страховой фонд, чем остальные (Zok 1999; Gresz et al. 2002). Отчасти это может быть обусловлено отбором рисков. Конкуренция между фондами медицинского страхования создает сильный стимул к отбору рисков (если размер страховых взносов зависит от дохода или исчисляется на основании усредненных доходов). Хотя явный отбор рисков является противозаконным, он может осуществляться скрыто, допустим, при помощи маркетинга и регистрации новых клиентов только через интернет, недоступности представительства фонда, выборочных оповещений о праве клиента сменить страховой фонд (Buchner amp; Wasem 2003). Чтобы лишить страховые фонды стимула отбирать риски, разработаны механизмы выравнивания рисков. Однако, как уже говорилось выше, недавно исследователи пришли к выводу, что, пусть даже механизмы выравнивания рисков в Бельгии, Германии и Нидерландах усовершенствованы, этого недостаточно, чтобы предотвратить отбор рисков, который возрос с течением времени (van de Ven et al. 2007).

Влияние реформ на закупку медицинских услуг также неоднозначно. Хотя угроза потерять своих клиентов заставила страховые фонды в Германии и Нидерландах улучшить качество административной деятельности, на качество медицинской помощи это не повлияло либо потому, что у фондов нет рычагов, необходимых для стратегической закупки услуг (например, выборочное заключение контрактов в Германии не допускается), либо потому, что они их не используют (Gresz et al. 2002). В некоторых случаях фонды вместо этого стремятся сократить расходы за счет отбора рисков и негласных соглашений с клиентами. Значительное сокращение числа страховых фондов в Германии (более чем с 1000 в 1993 г. примерно до 300 в 2004 г.), Нидерландах (более чем с 100 в 1990 г. до 22 в 2006 г.) и Чешской Республике (с 27 в 1993 г. до 9 в 2007 г.) (Busse amp; Riesberg 2004) до известной степени ограничило выбор потребителей, но, возможно, повысило покупательную способность фондов. В Нидерландах все фонды принадлежат к одной из семи корпораций; недавние слияния означают, что две из них сейчас охватывают более 50% населения (WHO 2007a). Кроме того, отмена ценовой конкуренции в Германии, вступающая в силу с 2009 г. (когда размер страховых отчислений будет устанавливаться централизованно), может побудить фонды конкурировать на основе качества услуг.

Более высокие операционные издержки для частных лиц и здравоохранения в целом, обусловленные конкуренцией на рынке частного страхования, в сочетании с отрицательным влиянием на равенство доступа (из-за отбора рисков), по-видимому, не искупаются улучшениями покупательной способности. Руководители здравоохранения должны попытаться устранить недостатки в механизмах выравнивания рисков, поскольку без надежного выравнивания рисков минусы, связанные с конкуренцией между страховыми фондами, могут перевесить ее плюсы (van de Ven et al. 2007). К сожалению, компромисса между равенством доступа к медицинской помощи и эффективностью может быть достичь нелегко, так как те же факторы, что способствуют стратегической закупке услуг (высокий уровень конкуренции, более высокий финансовый риск, которому подвергаются страховые фонды, выборочное заключение контрактов, интеграция с поставщиками услуг), могут способствовать и отбору рисков.

Реформы оплаты труда медицинских работников

То, как оплачивается труд медицинских работников, может существенно повлиять на эффективность и качество обслуживания. Разные формы оплаты связаны с разным набором стимулов (Aas 1995; Barnum, Kutzin amp; Saxenian 1995; Chaix-Couturier et al. 2000). Системы предоплаты в форме бюджетов (включающих жалованье) помогают планировать расходы и создают для медицинских организаций выраженные стимулы к сдерживанию расходов. Кроме того, при твердых бюджетах медицинские организации подвержены существенному финансовому риску. Следовательно, предоплата может быть связана со стимулами сократить предоставление услуг или переложить расходы на других поставщиков услуг. Ретроспективная оплата создает стимулы для активизации деятельности и дает полезную информацию об использовании медицинских услуг. Однако если уровень оплаты достаточен для покрытия расходов, поставщики услуг не подвержены финансовому риску. Поэтому ретроспективная оплата может привести к чрезмерному предоставлению услуг и плохому сдерживанию расходов. В целом в ЕС первоначально наблюдался сдвиг в сторону проспективной оплаты, но сопутствующие ей стимулы иногда оказывались слишком сильными, в результате чего вновь вводились система ретроспективной оплаты с целью активизировать деятельность медицинских учреждений и другие меры, направленные на повышение качества обслуживания.

Амбулаторное обслуживание

В западноевропейских системах здравоохранения, финансируемых главным образом с помощью взносов социального страхования, работникам амбулаторных медицинских учреждений традиционно платят по объему оказанных услуг, причем уровень оплаты определяется при коллективных переговорах между страховыми компаниями и ассоциациями медицинских работников. За исключением Германии, реформы в этих странах почти не проводились. Германия в 1980-х гг. ввела в амбулаторном секторе систему твердых бюджетов, при которой плата за каждую услугу снижается с ростом уровня деятельности. Реформа была нацелена на активизацию деятельности, особенно в области диагностических исследований, но почти не повлияла на сдерживание расходов и отрицательно сказалась на внедрении новых методов (Schwartz amp; Busse 1996). С 2007 г. оплата в амбулаторном секторе будет зависеть от уровня заболеваемости (Busse amp; Riesberg 2004).

Первичная медицинская помощь

В других странах ЕС реформа оплаты труда работников первичной медицинской помощи проходила в два этапа: первый — переход от жалованья к оплате по объему оказанных услуг (в некоторых из «новых» стран ЕС) или по количеству больных; второй — дальнейшее расширение оплаты по объему оказанных услуг или ее введение в дополнение к оплате по количеству больных, чтобы стимулировать деятельность по профилактике заболеваний и (в последние годы) вознаграждать качество обслуживания. Некоторые страны ЕС, которые изначально ввели вместо жалованья оплату по объему оказанных услуг (например, Чешская Республика), в дальнейшем перешли на оплату по количеству больных (Rokosova et al. 2005). Этот вид оплаты в большинстве стран ЕС сейчас является основным в секторе первичной медицинской помощи (см. табл. 2.4) и во многих странах дополняется оплатой по объему оказанных услуг. Однако реформы не всегда выходили за пределы первой стадии. Например, в Литве правительство попыталось дополнить подушевую формулу оплаты с учетом возраста оплатой по объему оказанных услуг, чтобы укрепить профилактику заболеваний и снизить число направлений к специалистам, но эти предложения пока не внедрены, отчасти из-за опасений о росте расходов, а отчасти из-за неспособности государства довести реформы до конца (Cerniauskas, Murauskiene amp; Tragakes 2000).

В отдельных странах ЕС предприняты усилия связать оплату с показателями деятельности — не только с ее организацией, но и с результатами. Хорошим примером может служить Система оценки качества и результатов деятельности, введенная в Англии в 2004 г. как часть нового договора между правительством и врачами общей практики. Результаты ее внедрения неоднозначны, так как многие целевые показатели были достигнуты большинством врачей общей практики в первый год, и есть опасения, что доход врачей вырастет намного сильнее, чем на запланированные 30% (White 2006). Высказывались также следующие опасения: влияние системы на предоставление услуг, не связанных с финансовыми стимулами; возможный отказ врачей общей практики от больных, которые ухудшают показатели деятельности; возможное нежелание врачей открывать практику в «невыгодных» районах; риск искажения данных по оценке врачей больными (Smith amp; York 2004).

Стационарное обслуживание

В секторе стационарной помощи бюджеты, основанные на суточных ставках или статьях расходов, сменились общими бюджетами, а затем оплатой по числу случаев госпитализации (главным образом различные варианты метода клинико-статистических групп). Из табл. 2.4 видно, что оплата по числу случаев госпитализации сейчас применяется почти во всех «старых» и «новых» странах ЕС. Цели, лежащие в основе внедрения клинико-статистических групп, в разных странах различны. Некоторые страны ЕС стремятся сократить время ожидания госпитализации, активизировать деятельность больниц, усилить конкуренцию между медицинскими учреждениями и облегчить пациентам выбор больницы; другие — сократить расходы, повысить прозрачность в финансировании больниц и привести в соответствие друг с другом системы оплаты в государственном и частном секторе (Ettelt et al. 2006).

Венгрия одной из первых в ЕС ввела систему клинико-статистических групп, сначала, в 1987 г., как пробный проект, а затем, в 1993 г., в масштабах всей страны (Schneider 2007). Длительность применения и эволюция системы клинико-статистических групп в Венгрии могут служить другим странам ЕС как руководство. С конца 1990-х гг. Венгрия несколько раз вносила в систему изменения, чтобы справиться с ростом частоты повторных госпитализаций и изменений диагноза в сторону более дорогих групп. Недавно вновь введен также, с помощью верхнего предела бюджетов, контроль интенсивности обслуживания, чтобы способствовать сокращению средней продолжительности госпитализации и затрат на стационарное лечение (Schneider 2007).

Исследования, посвященные применению клинико-статистических групп в ЕС, подтверждают опыт Венгрии. Из них следует, что в краткосрочной перспективе метод клинико-статистических групп может привести к активизации деятельности (Dismuke amp; Sena 1999; Louis et al. 1999; Mikkola, Keskimaki amp; Hakkinen 2001), но также и к перераспределению расходов (Jonsson 1996), «снятию сливок» (Bib- bee amp; Padrinin 2006) и изменению диагнозов на более «дорогие» (Charpentier amp; Samuelson 1999; Louis et al. 1999; Rogers et al. 2005; Bibbee amp; Padrinin 2006). В некоторых странах ЕС рост числа повторных госпитализаций после введения оплаты по числу случаев госпитализаций заставляет исследователей предположить, что она могла снизить качество стационарного лечения (Louis et al. 1999; Kjerstad 2003). В одном из международных исследований найдено также, что введение системы клинико-статистических групп отрицательно сказалось на снижении смертности от хирургических ошибок и неправильных назначений лекарственных средств (Forgione et al. 2004). Согласно недавнему анализу, преимущества метода клинико-статистических групп (возможность получить ценную информацию по затратам и диагнозам, а также сдерживание затрат, приходящихся на одну госпитализацию) могут нивелироваться такими последствиями, как «снятие сливок», выбор более «дорогих» диагнозов, перераспределение расходов и экономия на качестве лечения (Busse, Schreyogg amp; Smith 2006).

 

<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме От пассивного возмещения затрат к стратегической закупке медицинских услуг:

  1. От пассивного возмещения затрат к стратегической закупке медицинских услуг
  2. Какие реформы с наибольшей вероятностью повысят устойчивость?