<<
>>

Расширение частного финансирования путем распределения затрат

  Более широкое применение частичной оплаты медицинских услуг потребителями также привлекает политиков, которых тревожит рост расходов на здравоохранение. Экономические доводы в пользу распределения затрат — способность сборов с потребителя снизить спрос на медицинские услуги в рамках медицинского страхования. Как утверждает ряд экономистов, полное страхование ведет к чрезмерному пользованию услугами («риск недобросовестности»), а это нерентабельно (Pauly 1969). С чисто экономической точки зрения любое сокращение в пользовании услугами здравоохранения, обусловленное распределением затрат, повышает рентабельность, независимо от влияния на здоровье.
Другие экономисты поставили под сомнение уместность подобной трактовки понятия «рентабельность» применительно к здравоохранению (Evans 1984; Evans amp; Barer 1995). Они полагают, что рентабельность в здравоохранении следует оценивать относительно какого-то внешнего критерия, например выигрыша в здоровье, — иными словами, меру нельзя считать дающей рентабельный результат, если она ведет к ухудшению здоровья.

Не-экономисты часто считают, что распределение затрат будет способствовать сдерживанию расходов. Этот аргумент основывается на допущении, что разумные потребители в первую очередь откажутся от наименее ценной для них услуги — например, от ненужной или неэффективной медицинской процедуры. А следовательно, распределение затрат сократит расходы, не вредя здоровью, особенно если более бедные слои населения освобождены от частичной оплаты. Однако в международном масштабе нет данных о том, что распределение затрат ведет к долгосрочному сдерживанию расходов. Например, исследования по частичной оплате потребителями лекарственных средств (в том числе системе базовых цен) показывают, что это не ведет к значительным или длительным сокращениям общих фармацевтических расходов и может привести к более частому использованию других, более дорогих видов медицинской помощи, например госпитализаций (ТашЫуп е! а1. 2001; ЬехсЫт amp; Огоо1епёоМ 2004). Поэтому введение частичной оплаты в некоторых случаях способно вызвать рост, а не сокращение общих расходов здравоохранения.

Довод о сдерживании расходов подрывается также данными о том, что больные в большинстве своем обращают мало внимания на изменения в величине прямых платежей за медицинские услуги в целом и за лекарственные средства в частности. Это неудивительно, если учесть решающую роль врачей в назначении лекарственных средств, но имеет важные последствия для политики здравоохранения, поскольку свидетельствует, что основным последствием распределения затрат является переложение расходов на больных.

Как видно из табл. 3.4, частичная оплата медицинских услуг может принимать разные формы и сопряжена с различными стимулами. В странах ЕС она повсеместно применяется при амбулаторном назначении лекарственных средств, в отношении стоматологических услуг, а также при амбулаторном и стационарном лечении (см. табл. 2.5). Ее влияние нацели финансирования здравоохранения зависит как от формы частичной оплаты, так и от наличия защитных финансовых механизмов (см. табл. 3.5). Государственная политика в отношении частичной оплаты медицинских услуг потребителями в странах ЕС различна.

Во многих из «новых» стран ЕС официальной частичной оплаты медицинских услуг потребителями до распада СССР не было, или она применялась очень редко; позднее она была введена для того, чтобы увеличить поступление средств в сектор здравоохранения.

В последние годы несколько стран ЕС (как старых, так и недавно вступивших туда) расширили сферу применения частичной оплаты; среди них Австрия, Венгрия, Германия, Нидерланды, Румыния,

Таблица 3.4. Прямые и косвенные формы частичной оплаты медицинских услуг потребителями и связанные с ними стимулы

Форма

Определение

Стимулы для больного

Прямые

Доплата

Потребитель платит твердую сумму за товар или услугу

Больной может сократить количество потребляемых лекарственных средств или количество рецептов, увеличив количество лекарственных средств, назначаемых по каждому рецепту. Больной не стремится перейти на более дешевые лекарственные средства, если только доплата за них не является более низкой

Частичное страхование

Потребитель оплачивает фиксированную долю общей Больной может сократить количество потребляемых лекарст- стоимости, остальное оплачивает страховая компания венных средств и может просить указывать в рецепте более

крупные упаковки, если это экономит средства. Больному выгодно выбирать более дешевые лекарственные средства

Франшиза

Потребитель платит фиксированную сумму; все, что сверх нее, оплачивает страховая компания; франшиза может применяться к определенным случаям лечения или за определенный период времени

Если до размера франшизы далеко, больной может сократить количество потребляемых лекарственных средств или перейти на более дешевые аналоги. Вблизи размера франшизы у них есть стимул потреблять больше и более дорогих лекарственных средств, чтобы превысить размер франшизы

Таблица 3.4 (окончание). Прямые и косвенные формы частичной оплаты медицинских услуг потребителями и связанные с ними стимулы

Таблица 3.4 (окончание). Прямые и косвенные формы частичной оплаты медицинских услуг потребителями и связанные с ними стимулы

Форма

Определение

Стимулы для больного

Косвенные

Система базовых цен

Базовая цена - это максимальная цена для группы одинаковых или сходных лекарственных средств, которую страховая компания покрывает потребителю. Если он выбирает лекарственное средство, цена которого выше базовой, то должен оплатить разницу

Больной, вероятно, снизит потребление лекарственных средств, цена которых превышает базовую, и перейдет на те средства, цена которых равна или ниже базовой

Оплата счетов

Потребитель оплачивает разницу между максимальной ставкой возмещения затрат и гонораром, который назначает врач (там, где врачам позволено устанавливать размер оплаты, превышающий официальную ставку возмещения затрат)

Дифференцированная оплата

Многоуровневая оплата лекарственных средств

Обычно имеется два или три уровня оплаты. Первый уровень составляют непатентованные средства, доплата за которые минимальна.

Второй и третий уровень обычно составляют патентованные средства, которые могут быть разделены на предпочтительные препараты и «прочие» (которые являются наиболее дорогими внутри уровня). Многоуровневая оплата лекарственных средств наиболее широко применяется в США

У больного есть стимул перейти с патентованного лекарственного средства на непатентованный аналог и с непредпочтительных препаратов на предпочтительные

Таблица 3.5. Защитные механизмы при частичной оплате медицинских услуг потребителями

Таблица 3.5. Защитные механизмы при частичной оплате медицинских услуг потребителями

Примеры

Сниженные ставки оплаты Исключения из оплаты Скидки при предоплате

Верхний предел ежегодных расходов (максимальная сумма прямых платежей населения)

Налоговые вычеты из расходов

Дополняющее частное медицинское страхование, покрывающее расходы потребителей

Замена врачами государственных рецептов на лекарственные средства частными Замена врачами или фармацевтами патентованных лекарственных средств непатентованными

Источник: Thomson amp; Mossialos 2004.

Франция, Чешская Республика и Эстония. Во Франции и в Германии целью изменений в порядке частичной оплаты было повышение эффективности и рентабельности потребления услуг — например, величина доплат теперь ниже для тех, кто получает направление к специалисту от врача общей практики, чем для тех, кто обращается к нему без направления (Dourgnon 2005; Riesberg 2005). Это сделано для того, чтобы сдержать рост расходов и укрепить равенство доступа к медицинской помощи.

В некоторых странах ЕС проведены реформы с целью сократить применение частичной оплаты медицинских услуг или уменьшить ее влияние. В Финляндии, например, тревога, связанная со значительным ростом уровня частичной оплаты и отсутствием каких-либо льгот, привела к введению годового потолка выплат (в 2001 г.) (Vuorenkoski 2008). Франция в 2000 г. ввела бесплатное дополняющее частное медицинское страхование для людей с низкими доходами (Sandier et al. 2004). Австрия в 2003 г. отменила оплату амбулаторного обслуживания в стационаре, введенную в 2001 г. Против этих платежей возражало население, и внедрение их было связано с крупными затратами (Hofmarcher amp; Rack 2006). В том же году итальянское правительство отменило оплату лекарственных средств, хотя затем разрешило регионам вводить ее заново на добровольной основе, причем исключительно для сдерживания расходов (Donatini et al. 2009, готовится к печати). Предельная сумма частичной оплаты за направление на амбулаторный прием к специалисту с годами уменьшилась; попытка правительства в 2007 г. поднять ее была оставлена из-за протестов общественности. Эстония в 2004 г. отменила частичную оплату первичной медицинской помощи, за ней в 2006 г. последовала

Словакия (частичная оплата первичной медицинской помощи и стационарного лечения) (Habicht et al. 2006; Verhoeven, Gunnarsson amp; Lugaresi 2007). В том же году Ирландия расширила право на бесплатную первичную медицинскую помощь (McDaid amp; Wiley 2009, готовится к печати). Уэльс в 2007 г. отменил плату за назначение лекарственных средств, а Шотландия объявила о своих планах сделать то же к 2011 г. В Дании отменены введенные в 2006 г. скидки за отсутствие страховых случаев, вознаграждавшие тех, кто не обращался в текущем году к системе обязательного медицинского страхования (Busse amp; Schlette 2007). Эти скидки оказались нерентабельными, что может представлять интерес для руководителей здравоохранения Германии, в настоящее время планирующих ввести такие скидки.

Между 1996 и 2005 гг. прямые платежи населения в процентах от общих расходов здравоохранения выросли в 15 странах ЕС. В Бельгии, Болгарии, Венгрии, Греции, Латвии, Литве, Словакии и Эстонии этот рост составил более 5%. В некоторых странах он может объясняться более широким применением частичной оплаты медицинских расходов потребителями; в других — ростом прямых платежей населения либо неофициальной оплаты. Эта тенденция вызывает беспокойство, особенно с учетом негативного влияния частичной оплаты на финансовую защиту, справедливость в финансировании и равенство доступа к медицинской помощи.

Частичная оплата медицинских услуг и неофициальные платежи ухудшают финансовую защиту граждан, снижая глубину охвата государственным медицинским обслуживанием. Степень ухудшения финансовой защиты видна, если оценить долю семей, сообщающих о «катастрофическом» размере расходов на медицинскую помощь за определенный период времени. Порог «катастрофических расходов» в разных исследованиях колеблется от 5 до 40% от доходов семьи (Berki 1986; Wyszewianski 1986; Xu et al. 2003). Из табл. 3.6 видно, что в ряде стран ЕС и в США в конце 1990-х гг. он был принят за сравнительно высокую величину 40% от дохода семьи. В целом распространенность катастрофических расходов в большинстве стран ЕС ниже, чем в США, но в нескольких странах высока. Страны, названия которых выделены курсивом, — те, в которых прямые платежи населения с 1996 г. выросли и где, следовательно, катастрофический уровень расходов на медицинскую помощь, скорее всего, вырос с момента, когда были собраны данные. Так, например, обстоит дело в Эстонии; к 2002 г. доля семей, сталкивающихся с катастрофическими расходами намедицинскуюпомощь, вырослав 5 раз — с 0,31 до 1,6% (Habicht et al. 2006). Отсутствие катастрофических расходов на медицинскую

Таблица 3.6. Доля семей с катастрофическими расходами на медицинское обслуживание, которые обусловлены платными медицинскими услугами, отдельные страны

Страна

% семей с катастрофическими расходами

Нижний интервал неопределенности (80%)

Верхний интервал неопределенности (80%)

Год

Чешская

Республика

0,00

0,00

0,00

1999

Словакия

0,00

0,00

0,00

1993

Франция

0,00

0,00

0,02

1995

Германия

0,03

0,02

0,04

1993

Соединенное

Королевство

/>0,04

0,01

0,07

1999/2000

Словения

0,06

0,01

0,12

1997

Дания

0,07

0,01

0,14

1997

Румыния

0,09

0,01

0,17

1994

Бельгия

0,09

0,01

0,18

1997/1998

Швеция

0,18

0,06

0,42

1996

Венгрия

0,20

0,11

0,29

1993

Эстония

0,31

0,13

0,49

1995

Финляндия

0,44

0,25

0,63

1998

Испания

0,48

0,31

0,64

1996

США

0,55

0,42

0,69

1997

Литва

1,34

1,15

1,54

1999

Болгария

2,00

1,77

2,23

2000

Греция

2,17

1,93

2,40

1998

Португалия

2,71

2,42

3,01

1994/1995

Латвия

2,75

2,47

3,04

1997/1998

Источник: Хи Й а1. 2003.

Примечание. Катастрофические расходы на медицинское обслуживание определяются как расходы, равные 40% или выше платежеспособности семьи. Платежеспособность семьи определяется как фактический доход, остающийся после того, как удовлетворены основные жизненные нужды.

помощь в Чешской Республике может отражать сравнительно низкий уровень частичной оплаты, а в Словакии — то, что в таблице приведены более старые данные (от 1993 г.), когда частичная оплата медицинских услуг еще не была введена.

Что касается справедливости в финансировании, то, согласно международным анализам, прямые платежи населения (включая частичную оплату медицинских услуг) — наиболее регрессивная форма финансирования здравоохранения, хотя менее регрессивная в тех странах, где люди с низкими доходами охвачены государственной страховой системой и освобождены от частичной оплаты по уровню дохода, возрасту или состоянию здоровья (Wagstaff et al. 1992; Wagstaff et al. 1999). Есть также убедительные данные международных анализов об отрицательном влиянии прямых платежей на равенство доступа к медицинской помощи, даже если предпринимаются усилия по защите доходов беднейшей части населения (Manning et al. 1987; Rice amp; Morrison 1994; Lexchin amp; Grootendorst 2004).

Углубленный анализ эстонских данных по катастрофическим расходам на медицинскую помощь показывает, что в этих случаях прямые платежи шли в основном на лекарственные средства и что наиболее уязвимы были бедные семьи, имеющие пожилых членов (Habicht et al. 2006). Эстонские данные позволяют сделать ряд выводов. Во-первых, даже если все пожилые люди автоматически охвачены государственным медицинским страхованием, это не дает им достаточной финансовой защищенности вследствие наличия частичной оплаты лекарственных средств и отсутствия льгот, предусмотренных специально для этой группы населения. Во-вторых, с сокращением государственных расходов на здравоохранение объем прямых платежей населения растет, что тяжелее всего сказывается на бедных семьях. В-третьих, пожилые люди с низкими доходами сильнее нуждаются в финансовой защите от платежей за амбулаторно назначаемые лекарственные средства — особенно те, кто страдает хроническими заболеваниями. Поэтому руководители здравоохранения должны уделять внимание финансовой защите пожилых людей с плохим состоянием здоровья, а также людей с низкими доходами от последствий частичной оплаты медицинских услуг и других видов прямых платежей населения.

Отрицательное влияние прямых платежей населения на финансовую защищенность и равенство доступа очевидно, при этом нет данных о том, что они способствуют устойчивому сдерживанию расходов. Некоторые все же полагают, что частичная оплата медицинских услуг может играть роль в финансировании здравоохранения — возможно, как стимул для более рентабельного использования медицинских услуг (с помощью дифференцированной оплаты, иногда называемой «основанное на пользе страхование») или для борьбы с неофициальными платежами. Слишком рано говорить о том, достигнет ли частичная оплата во Франции и в Германии, цель которой — повысить роль врачей общей практики в направлении больных к специалистам и снизить спрос на специализированную медицинскую помощь, намеченного двойного результата: сдерживание расходов и укрепление равенства доступа к медицинскому обслуживанию. Однако опыт Дании в применении этого вида дифференцированной оплаты говорит о том, что неравенство в доступе к специалистам может усилиться (Olivarius, Jensen amp; Pedersen 1990; Olivarius et al. 1994). Другие формы дифференцированной оплаты, например, имеющие целью стимулировать применение непатентованных или высокоэффективных лекарственных препаратов и сократить применение патентованных или менее эффективных, могут способствовать рациональному использованию средств (если это не ведет к ухудшению здоровья), однако данные из США говорят о том, что их способность сдерживать расходы невелика (Grabowski amp; Vernon 1992; Hong amp; Shepherd 1996; Mortimer 1997; Esposito 2002).

Частичная оплата медицинских услуг предложена как метод борьбы с регрессивными неофициальными платежами, но все страны Центральной и Восточной Европы, вошедшие в состав ЕС в последние годы, ввели у себя частичную оплату, а неофициальные платежи продолжают существовать наряду с официальными и не снижаются (Balabanova amp; McKee 2002; Allin, Davaki amp; Mossialos . Ввод неофициальных платежей в официальные рамки будет действенным только там, где правительство способно четко расставить приоритеты в государственном финансировании здравоохранения и донести их до населения; снизить избыток мощностей; установить достойный уровень оплаты труда медицинских работников и связать ее с показателями деятельности; внедрить системы наблюдения за оплатой труда медицинских работников и прямыми платежами потребителей. Наиболее действенной краткосрочной мерой из перечисленных, вероятно, является повышение уровня оплаты медицинских работников (Lewis 2002a), в сочетании с переходом в дальнейшей перспективе к стратегической закупке медицинских услуг. В то же время руководители здравоохранения должны помнить, что политика распределения затрат может увеличить операционные издержки (особенно если включает в себя проверку материального положения) и создать новые лазейки для мошенничества. Австрия и Нидерланды отменили некоторые виды сборов с потребителя из-за слишком высоких затрат на их внедрение.

Как и в случае с частным медицинским страхованием, имеющиеся данные говорят о том, что распределение затрат вряд ли приведет к укреплению какого-либо из видов устойчивости, не в последнюю очередь из-за присущей ему способности ухудшать финансовую защиту, равенство доступа к медицинской помощи и состояние здоровья. Исследования, согласно которым введение оплаты лекарственных средств может увеличить использование более дорогих медицинских услуг и ухудшить результаты лечения, подразумевают отрицательные последствия для экономической и фискальной устойчивости. Рост уровня частичной оплаты может быть сопряжен также с политическими издержками, даже если от платежей освобождены те, кому часто требуется медицинская помощь, и более бедные слои населения. Такое освобождение от частичной оплаты в конечном счете утяжеляет финансовое бремя, лежащее на работающих, а они и так вносят значительный вклад в финансирование здравоохранения.  

<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Расширение частного финансирования путем распределения затрат:

  1. Расширение роли частного финансирования в форме частного медицинского страхования
  2. Влияние расширения роли частного медицинского страхования на устойчивость и цели политики    финансирования здравоохранения: краткий итог
  3. Расширение роли заменяющего частного медицинского страхования
  4. Расширение роли дополняющего частного медицинского страхования (услуги)
  5. Расширение роли дополнительного альтернативного частного медицинского страхования
  6. Расширение роли дополняющего частного медицинского страхования (сборы с потребителя)
  7. РАЗДЕЛ 2. Общее понятие о затратах. Кривые средних и предельных затрат
  8. Приложение А. Финансирование здравоохранения в государствах — членах ЕС: краткий обзор по каждой стране Финансирование здравоохранения в Австрии
  9. 14.9. Выбор модели: от общего к частному и от частного к общему
  10. 6.1. Поведение серы6.1.1. Распределение серы между фазамн. Опыт работы установки РОМЕЛТ показал, что распределение серы между продуктами плавки существенно отличается от традиционной восстановительной плавки в доменной печи: Продукты плавка
  11. Отображение движения путем конструирования (последовательностей
  12. Статистические показатели, выводимые логическим путем
  13. Лекция 23. Затраты
  14. § 1. Общая характеристика и виды преступлений путем бездействия
  15. Глава 1. Совершение деяния путем бездействия (Das Unterlassungsverbrechen)