<<
>>

Расширение права на государственное медицинское обслуживание и разработка набора услуг

  Расширение права на медицинское обслуживание
В некоторых странах ЕС на глубину охвата государственным медицинским обслуживанием повлиял рост частного финансирования — либо расширение роли частного медицинского страхования, как в Словении, либо рост прямых платежей потребителей.
Напротив, в других странах ЕС предприняты иной раз весьма радикальные шаги, направленные на расширение доступа к государственному медицинскому обслуживанию; среди этих стран Ирландия, Франция, Бельгия и Нидерланды. Ниже обсуждаются результаты каждой из этих реформ.
К 1991 г. правительство Ирландии распространило право на бесплатное стационарное лечение на все население, а в 2006 г. ввело всеобщее право на первичное медицинское обслуживание, для более богатых семей требующее частичной оплаты потребителями с наличием максимальной суммы платежей (McDaid amp; Wiley 2009, forthcoming). Реформы привели к двум важным изменениям. Во-первых, они укрепили финансовую защиту, особенно что касается первичной медицинской помощи, которая (в отличие от стационарного лечения) почти не покрывается частным медицинским страхованием.
Во-вторых, они изменили роль частного медицинского страхования. До 1991 г. примерно 15% населения при стационарном лечении, которое было бесплатным лишь для тех, кто имел «медицинскую карточку», полагалось на заменяющее частное медицинское страхование. Поскольку реформы 1991 и 2006 гг. фактически ввели всеобщий охват всеми видами медицинского обслуживания, частное медицинское страхование перестало быть заменяющим. Вместо этого оно стало одновременно дополнительным альтернативным и дополняющим, поскольку обеспечивает более быстрый доступ к стационарному лечению и возможность госпитализации в частные больницы, а также некоторое покрытие обязательной частичной оплаты стационарного лечения и первичной медицинской помощи. Поскольку изначально страхование было заменяющим, оно жестко регулировалось и продолжает регулироваться государством. Страховые компании обязаны регистрировать всех желающих, устанавливать страховые взносы, исчисляемые на основе усредненных расходов, предлагать пожизненное страхование и минимальный набор услуг, кроме того, они подвергаются выравниванию рисков (как в Словении). Изменение роли страхования может иметь существенные юридические последствия. Нынешние регулирующие положения оспаривались в Верховном суде Ирландии и в Европейском суде на том основании, что перевод средств в рамках схемы выравнивания рисков представляет собой государственную поддержку ведущей страховой компании VHI Healthcare, имеющей квазигосудар- ственный статус (Thomson amp; Mossialos 2007b). Европейская Комиссия, Верховный суд Ирландии и Европейский суд не согласились с этим. Позднее некоторые вопросы рыночной структуры и руководства были поставлены под сомнение Европейской Комиссией (European Commission 2007b).
Франция в 2000 г. ввела всеобщий охват медицинским обслуживанием, изменив основания для права на медицинскую помощь с занятости на гражданство и дав право на бесплатное обслуживание тем, чей доход ниже определенного уровня (1,8% населения) (Sandier et al. 2004; Durand-Zaleski 2009, готовится к печати). Реформа в корне изменила природу права на медицинскую помощь во Франции и распространила предусмотренную законом финансовую защиту на тех, кому ранее для доступа к медицинской помощи приходилось полагаться на службы социального обеспечения.

Бельгия с 2008 г. предоставит полный охват государственным медицинским обслуживанием всем самостоятельно занятым. Ранее государство не покрывало для них так называемые «малые риски» — амбулаторную медицинскую помощь, амбулаторное назначение лекарственных средств, стоматологические услуги, малые хирургические операции и уход на дому. Соответственно будет увеличен размер отчислений для самостоятельно занятых (сейчас он составляет 19,6% дохода, в то время как для наемных работников 37,8% заработка) (Corens 2007). Рассматривался вариант обязать самостоятельно занятых приобретать полис заменяющего частного медицинского страхования, но от него отказались. Данная реформа впервые создает единый фонд рисков для здоровья, а более высокий размер отчислений для самостоятельно занятых может дать здравоохранению дополнительные средства и укрепить справедливость в финансировании.
Голландская реформа 2006 г. привела к четырем основным изменениям. Во-первых, был введен всеобщий охват медицинским обслуживанием, поскольку исчезло традиционное разделение между государственным страхованием 63% населения и заменяющим частным страхованием оставшихся 37%. Впервые все население охвачено единой схемой медицинского страхования. Во-вторых, хотя страховая схема и считается государственной, т. е. обязательной, само страхование осуществляют частные страховые компании согласно гражданскому законодательству, а не правилам социального обеспечения. В-третьих, сохраняется сочетание отчислений, зависящих от дохода, и твердой суммы страхового взноса, однако равновесие между этими двумя элементами сдвинулось: величина отчислений сократилась с 8,0 до 6,5%, а величина страхового взноса возросла с 239—455 € в 2005 г. до (в среднем) 1050 € в 2006 г. (Maarse amp; Bart- holomee 2006; WHO 2007a). Величина страхового взноса ограничена путем налоговых вычетов суммой, составляющей 3% дохода (WHO 2007a). В-четвертых, реформа ввела скидки за отсутствие страховых случаев (до 255 €) для тех, кто не обращался за возмещением затрат в предшествующий год, — косвенная форма распределения затрат, поскольку те, кто пользуется услугами здравоохранения, лишаются этой скидки (Ministry of Health, Welfare and Sport 2007). С 2008 г., однако, эта скидка будет замещена обязательной франшизой, равной 150 € в год, — другими словами, всякий, кто пользуется услугами здравоохранения, ежегодно должен платить 150 €, прежде чем государственная страховая схема начнет покрывать их расходы.
В Нидерландах от введения всеобщего охвата медицинским обслуживанием, скорее всего, выиграют пожилые люди и хронические больные, а также семьи с детьми — все, кто ранее вынужден был пользоваться заменяющим частным медицинским страхованием. Молодым и здоровым не состоящим в браке людям, а также государственным служащим, возможно, придется платить больше, чем ранее. Для здравоохранения в целом создание единого фонда средств, скорее всего, будет означать дополнительные средства для государственной схемы страхования[12], укрепление финансовой защищенности населения, повышение справедливости в финансировании[13] и усиление степени перераспределения средств в пользу бедных.
Однако реформа, скорее всего, нарушит справедливость в финансировании для тех, кто уже охвачен государственной страховой схемой, и может создать финансовые препятствия на пути доступа к медицинской помощи из-за сдвига в соотношении механизмов финансирования. Это следствие того, что связанная с доходом часть взноса сократилась, а неизменная часть выросла — и в дальнейшем может вырасти еще больше. Средний размер страхового взноса, в 2006 г. составивший 1050 €, был занижен страховыми компаниями, желавшими привлечь новых клиентов. В 2007 г. размер взноса вырос на 9% и составил 1142 € (Busse amp; Schlette 2007). Рост размера страховых взносов, не связанных с доходом, снижает справедливость в финансировании, а расширение роли распределения затрат путем внедрения франшизы нарушает и справедливость в финансировании, и финансовую защиту. Это может повредить также равенству доступа к медицинской помощи.
Правительство внедрило механизмы, позволяющие ослабить эти отрицательные последствия, — например, зависящие от дохода налоговые вычеты из твердой ставки страхового взноса, и освобождение от уплаты франшизы при длительных хронических заболеваниях. Тем не менее опасения относительно того, достаточно ли этих мер, чтобы обеспечить равенство доступа к медицинской помощи, остаются. Неясно также положение тех, кто не выплачивает неизменную часть страхового взноса. Страховым компаниям в таком случае позволено разрывать контракт с застрахованными, и некоторые полагают, что незастрахованными могут оказаться от 500 000 до 800 000 человек (Busse amp; Schlette 2007).
Разработка набора услуг
С конца 1990-х гг. многие страны склоняются ко все более подробной разработке набора услуг. Иногда это приводит к снижению охвата медицинским обслуживанием. Например, стоматологические услуги, по крайней мере для взрослых, часто исключаются из числа услуг, оплачиваемых государством, — как это было сделано в Эстонии в 2004 г. В то же время некоторые из стран ЕС расширили набор услуг, включив в него, например, длительный уход (среди этих стран Испания и Шотландия).
Интересен вопрос о том, подходят ли руководители здравоохранения к разработке набора услуг или уровням возмещения затрат систематически (на основе четких критериев), а не просто исключают из набора услуги, которые представляются менее нужными или менее достойными государственного субсидирования. Один из возможных методов — применение системы оценки медицинских технологий. Оценка медицинских технологий — комплексная деятельность, «которая систематически оценивает краткосрочные и длительные последствия применения медицинской технологии, ряда взаимосвязанных технологий или связанного с применением технологии вопроса, в терминах состояния здоровья и использования средств» (Henshall et al. 1997). Применяемые при оценке медицинских технологий критерии обычно включают в себя безопасность, эффективность, затраты и рентабельность, а также социальные, организационные, юридические и этические последствия (Velasco- Garrido amp; Busse 2005). Оценка медицинских технологий может играть ведущую роль во внедрении рационального использования средств здравоохранения, если ее результаты учитываются при разработке политики.
С 1980-х гг. ведомства, которые занимаются оценкой медицинских технологий, были созданы в следующих странах ЕС: Франция (1982 г.), Швеция (1984 г.), Нидерланды (1987 г.), Австрия (1990 г.), Испания (1991 г.), Финляндия (1995 г.), Латвия (1995 г.), Соединенное Королевство (1996 г.), Дания (1997 г.), Германия (1998 г.), Венгрия (2001 г.) и Бельгия (2003 г.) (Velasco-Garrido amp; Busse 2005). В последнее время делаются попытки стандартизировать подход к оценке медицинских технологий в Европе; министры здравоохранения ЕС признали, что оценка медицинских технологий является важной областью сотрудничества всех стран ЕС (Velasco-Garrido amp; Busse 2005).
Большинство национальных ведомств, занятых оценкой медицинской технологии, играют при разработке политики совещательную или регулирующую роль. Они дают рекомендации по возмещению затрат или ценообразованию, составляют списки лекарственных средств, медицинских приборов и услуг, а также устанавливают цены на них либо просто координируют процесс оценки и выпускают доклады и рекомендации (Zentner, Velascu-Garrido amp; Busse 2005). Обязанности этих ведомств в разных странах ЕС могут быть разными и обычно отражают национальные приоритеты, например, сдерживание расходов или улучшение доступа к медицинскому обслуживанию (Sorenson, Kanavos amp; Drummond 2007). Если у страны ЕС нет программы оценки медицинских технологий, это не означает, что она такую оценку не использует. Эстония, например, применяет оценку медицинских технологий для принятия решений о том, какие услуги следует добавлять к имеющемуся набору (Jesse et al. 2004). В 2002 г. были сформулированы четыре четких критерия: эффективность; рентабельность; уместность применения и соответствие национальной политике здравоохранения; наличие средств (Jesse et al. 2004). На практике, однако, наиболее важным критерием является последний, а нехватка персонала и опыта в проведении оценки медицинских технологий называлась как препятствие для дальнейшего развития этой системы. В отсутствие собственных программ оценки медицинских технологий некоторые страны ЕС пользуются результатами оценки, проведенной в других странах ЕС, однако приспособление их к условиям иной страны может представлять технические трудности.
Наиболее противоречивым звеном оценки медицинских технологий обычно является экономическая оценка. Несколько стран ЕС при разработке набора услуг и порядка его оплаты применяют оценку экономической эффективности. В целом оценку медицинских технологий и оценку экономической эффективности часто используют, решая, добавлять ли новую услуг в набор услуг — чаще всего в отношении лекарственных средств.
Очень немногие страны ЕС систематически применяют оценку медицинских технологий для выявления услуг, которые следует исключить из государственного набора. Оценку экономической эффективности в процессе принятия решений по исключению услуг из набора в настоящее время систематически применяют лишь Швеция и Италия (Ейек е! а1.2007). Швеция в 2002 г. ввела программу оценки экономической эффективности лекарственных средств, входящих в существующий набор, а Италия в 2007 г. внедрила систему оценки экономической эффективности услуг, входящих в существующий набор. В настоящее время введение сходных программ рассматривают Нидерланды и Соединенное Королевство. Несмотря на отсутствие систематической деятельности по исключению нерентабельных услуг из списка оплачиваемых, нескольким странам ЕС удалось сократить использование нерентабельных услуг, либо исключая их из набора, либо с помощью рекомендаций по методам лечения конкретных заболеваний.
Более широкое применение оценки медицинских технологий (в том числе экономической оценки), как при анализе существующего набора услуг, так и в процессе принятия решений, какие новые услуги следует туда добавлять, укрепит все виды устойчивости: (1) экономическую устойчивость — способствуя тому, что здравоохранение не будет тратить средства на небезопасные или неэффективные медицинские услуги, либо на услуги, затраты на которые превышают пользу от них; (2) фискальную устойчивость — способствуя тому, что государственные средства не будут расходоваться на нерентабельные услуги; (3) может способствовать политической стабильности, поскольку решения о нормировании будут приниматься не отдельными врачами, а политиками или технократами, и будет продемонстрировано стремление рационально использовать государственные средства.
Однако до четко разработанного и полностью рентабельного набора медицинских услуг далеко во всех странах ЕС. В среднесрочной перспективе это, возможно, превосходная цель — но малореалистичная. На практике применение оценки медицинских технологий часто сдерживается нехваткой средств и осложняется этическими, технологическими и политическими трудностями (ЕйеЬ е! а1. . Поскольку решения об экономической эффективности строятся как на фактах, так и на оценках, программы, которые стремятся соблюдать равновесие между интересами населения и частных лиц, требуют значительной политической поддержки. В то же время они должны быть одновременно и подконтрольны правительству, и независимы от него, а также прозрачны и свободны от нежелательного влияния различных политических групп со своими интересами. Препятствия к более широкому и эффективному применению оценки медицинских технологий с целью рационального использования средств включают, таким образом, нехватку ресурсов, нехватку технических знаний, отсутствие прозрачности в критериях включения или исключения услуг из набора и неспособность либо нежелание государства проводить в жизнь решения, основанные на оценке медицинских технологий.  
<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Расширение права на государственное медицинское обслуживание и разработка набора услуг:

  1. Расширение роли дополняющего частного медицинского страхования (услуги)
  2. Расширение роли дополнительного альтернативного частного медицинского страхования
  3. Расширение роли заменяющего частного медицинского страхования
  4. Расширение роли дополняющего частного медицинского страхования (сборы с потребителя)
  5. От пассивного возмещения затрат к стратегической закупке медицинских услуг
  6. Влияние расширения роли частного медицинского страхования на устойчивость и цели политики    финансирования здравоохранения: краткий итог
  7. Расширение роли частного финансирования в форме частного медицинского страхования
  8. Нехватка государственных услуг
  9. 3.2. Схемы обслуживания объектов в ГПССхемы обслуживания ГПМ
  10. 3. Права и обязанности потребителя риэлторских услуг
  11. § 12.5.3. Государственный контроль за концентрацией капитала на рынке финансовых услуг