<<
>>

Способы решения проблемы фискальной устойчивости

  В общем и целом есть три рекомендуемых обычно подхода к решению проблемы фискальной устойчивости. Это: (1) увеличение финансирования до величины, при которой система здравоохранения в состоянии выполнять свои обязательства; (2) сокращение этих обязательств до величины, при которой они могут быть выполнены в рамках существующего (или прогнозируемого) финансирования; (3) совершенствование способности здравоохранения рационально использовать выделенные средства.
Мы рассматриваем каждый подход по очереди.

Увеличение финансирования

Пока финансирование здравоохранения экономически устойчиво, выполнение обязательств здравоохранения путем увеличения государственного финансирования может быть наилучшим решением проблемы фискальной устойчивости.

Здравоохранение способно очень эффективно превращать выделенные средства в результат — часто намного эффективнее, чем другие области экономики. Например, проведенные в США исследования, в которых результаты лечения (годы добавленной жизни) выражали в денежном исчислении, позволяют заключить, что в отношении некоторых видов медицинского вмешательства ценность лечения намного превышает затраты на него (Cutler amp; McClellan 2001; Cutler 2004). Иными словами, медицинские расходы в рассмотренных случаях представляли собой очень хорошее вложение средств; таким образом, можно считать, что с экономической точки зрения будет правильным вкладывать средства в здравоохранение и далее. (Однако это не означает, что тратить больше всегда значит тратить правильнее — эти исследования касались конкретных методов лечения, и их результаты не обязательно применимы ко всем аспектам здравоохранения; см. ниже).

Почему же тогда государство просто не выделит больше средств на потребности здравоохранения, что позволит решить проблему фискальной устойчивости? На пути этого подхода есть три препятствия. Во-первых, возможны технические трудности, связанные с тем, что государство не в состоянии заставить население соблюдать налоговую дисциплину.

Проблема отсутствия нужных организационных структур особенно высока в странах с развитым сектором неформальной экономики (см. рис. 1.3) или там, где значительная часть трудовых ресурсов представлена самостоятельно занятыми. Во-вторых, если средства, идущие на финансирование здравоохранения, связаны с занятостью, как в США и во многих странах ЕС, рост государственных поступлений может представлять опасность для национального рынка труда и конкурентоспособности экономики в международном масштабе.

В-третьих, выделение дополнительных средств на здравоохранение может быть сопряжено с политическими трудностями, если население не желает оплачивать медицинскую помощь (и другие общественные блага) на коллективной основе; иными словами, если достаточно крупная или важная часть населения не желает далее субсидировать медицинское обслуживание остальных. До настоящего времени сектор здравоохранения во всех странах ЕС сравнительно надежно защищен от так называемой «благоразумной усталости», затронувшей другие области социального обеспечения. Возможно, это следствие того, что в медицинской помощи заинтересованы все. Однако не следует думать, что здравоохранение полностью защищено от «благоразумной усталости».

Сокращение обязательств здравоохранения

Сократить обязательства здравоохранения и таким образом привести расходы в соответствие с доступными средствами можно, снизив охват населения медицинским обслуживанием. Этот подход чаще всего отстаивают, когда речь заходит о проблеме устойчивости систем здравоохранения. Препятствием на этом пути может быть то, что наличие системы здравоохранения (и аппарата социального обеспечения в целом) означает наличие определенных интересов и традиций, что означает неизбежное сопротивление реформам такого рода (Pierson 1998). Население, которое привыкло к достаточно широкому набору услуг, независимо от того, что оно думает о необходимости их оплачивать, может сопротивляться любому ущемлению своих прав. Поэтому снижение охвата медицинским обслуживанием должно проводиться лишь постепенно.

Как можно снизить охват?

Значение имеют четыре аспекта охвата медицинским обслуживанием. Это включение в набор немедицинских услуг (бытовые удобства, быстрота обслуживания и т. д.), открытость системы здравоохранения (доля населения, которая охвачена обслуживанием), глубина охвата (доля стоимости услуги, которая оплачивается ) и сфера охвата (какие медицинские услуги входят в набор). Во многих системах здравоохранения немедицинские услуги уже нормированы, но, как правило, здесь есть возможности для дальнейшего сокращения. Однако целесообразность дальнейшего исключения немедицинских услуг из набора ограничена резонными ожиданиями потребителей в отношении стандартов оказания медицинской помощи; более того, в какой-то момент сокращение немедицинских услуг отрицательно скажется на качестве медицинских услуг, а этого следует избегать.

Государство может снизить открытость системы здравоохранения,

введя зависимость между государственным охватом медицинской помощью и уровнем доходов, исключив из государственного обслуживания определенные группы населения или позволив потребителям отказываться от медицинского обслуживания. Хотя эти подходы могут показаться разумными, они тоже способны отрицательно повлиять на государственный сектор здравоохранения. Если доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию имеют только бедные, это может привести к тому, что качество медицинской помощи в государственной системе здравоохранения будет ниже (зачастую, чтобы поддерживать высокие стандарты государственной медицинской помощи, нужен «голос» более богатых слоев населения). Если потребители могут отказаться от бесплатной медицинской помощи, скорее всего, этим воспользуются более богатые или более здоровые люди, а значит, государственное здравоохранение не только лишится упомянутого выше «голоса» этих групп населения, но и будет отягощено избытком тех, кто дорого ему обходится (и кто, возможно, именно поэтому будет оставаться в государственной системе — частное медицинское страхование для них будет недоступно или слишком дорого). Кроме того, различные дефекты регулирования, свойственные рынкам медицинских услуг, в особенности проблемы, связанные с информированием потребителей, означают, что те, кому придется пользоваться услугами частного сектора, могут оказаться подвержены риску.

Глубину охвата обслуживанием можно снизить, введя для услуг, входящих в основной набор, сборы с потребителя (либо расширив сферу их применения). Это прямо перекладывает часть стоимости медицинского обслуживания на плечи частных лиц, особенно людей с плохим здоровьем (по этой причине сборы с потребителя часто называют «налогом на болезнь»). Часто говорят, что, если часть медицинских расходов потребитель должен будет оплачивать из своего кармана, это станет залогом того, что медицинской помощью будут пользоваться лишь в нужных случаях и, таким образом, отказываться от услуг, польза от которых недостаточно велика, чтобы оправдать затраты. В США получены результаты, со всей очевидностью доказывающие, что при наличии сборов с потребителя люди действительно «потребляют» меньше услуг здравоохранения, но из тех же данных следует, что такие сборы вынуждают их отказываться также и от необходимой им медицинской помощи (Manning et al. 1987; Newhouse and The Insurance Experiment Group 1993). Поэтому частичная оплата медицинских услуг является грубым политическим методом, она может отрицательно сказаться на здоровье населения и, скорее всего, сильнее повлияет на более бедных людей.

Сферу охвата можно сократить, исключив из государственного обслуживания некоторые услуги — либо удалив их из набора услуг (например, во многих странах не оплачивается стоматологическое лечение взрослых), либо не включая туда новые услуги. Исключение услуг из набора приводит к тому, что они переходят в частный сектор, где доступ к ним определяется способностью платить за них.

Применительно к задаче, поставленной Советом ЕС, ясно, что подобное решение (сокращение охвата медицинским обслуживанием) наделе не является решением вовсе. Сокращение охвата отрицательно сказывается на всеобщем характере медицинской помощи, финансовой солидарности и равенстве доступа, отчасти потому, что происходит на несправедливой основе или с несправедливыми последствиями, а отчасти потому, что при этом усиливается опора на частное финансирование. Сокращение числа оплачиваемых услуг нарушает также общедоступность высококачественного медицинского обслуживания — те, кто не может за него заплатить, либо отказываются от медицинской помощи, либо получают помощь, качество которой может не соответствовать принятым стандартам.

Это не означает, что сокращение охвата медицинским обслуживанием не играет никакой роли в повышении эффективности и рентабельности здравоохранения. Например, сформулированным Советом ЕС ценностям не будет нанесен урон, если из набора услуг удалить (или не включать туда) услуги, которые не являются рентабельными (если услуги не являются рентабельными, затраты для общества при их оказании превышают пользу от них, и потраченные на них средства лучше потратить как-нибудь иначе).

Если распределение затрат все-таки вводится, оно должно быть направлено на то, чтобы стимулировать выбор наиболее ценных услуг и противодействовать выбору услуг низкого качества, особенно если это не вызывает сомнений. Такой подход к частичной оплате услуг, когда она применяется для того, чтобы нацелить больных (и медицинских работников) на более качественные услуги, иногда называют «основанной на пользе частичной оплатой услуг» или «основанным на пользе страхованием» (Braithwaite and Rosen 2007; Bach 2008). Однако этот подход надо применять с осторожностью, поскольку он может создать управленческие сложности (особенно там, где при определении ценности услуги нужно учитывать характеристики больных) и поскольку во многих случаях ценность того или иного медицинского вмешательства не ясна.

В общем и целом, снижение охвата медицинским обслуживанием — не лучший способ решить проблему фискальной устойчивости, потому что он подрывает сформулированные Советом ЕС ценности. Однако многие в ЕС считают, что частное медицинское страхование сможет «убрать слабину» при снижении охвата государственным медицинским обслуживанием, и предлагают систему, в которой государственное здравоохранение предоставляет лишь разумный минимум услуг (пусть даже значительно превышающий уровень, предусмотренный программами поддержки бедных слоев населения), а частные лица и семьи должны оплачивать разницу с помощью частного медицинского страхования.

Безусловно, эта модель очень привлекательна для государства, стремящегося решить проблему фискальной устойчивости, поскольку позволяет «вычеркнуть» расходы на здравоохранение из своего бюджета. Ее внедрение будет также откликом на недовольство необходимостью субсидировать медицинское обслуживание других, высказываемое теми, кто подвержен «благоразумной усталости». На минуту отвлечемся от того, что деятельность частного медицинского страхования не согласуется с ценностями, выдвинутыми Советом ЕС. Напротив, допустим, что государство обеспечит частным страхованием тех, кто не способен оплачивать его сам (как, например, во Франции, где тех, чей доход ниже определенного уровня, государство обеспечивает частной медицинской страховкой, чтобы покрыть стоимость платных медицинских услуг). На «идеальном» рынке медицинских услуг частное финансирование было бы экономически оправданным. Люди выбирали бы между медицинской помощью и другими товарами и услугами, и их выбор, на что тратить деньги, отражал бы их предпочтения, что вело бы к рациональным результатам. Расходы на здравоохранение были бы экономически устойчивыми по определению, поскольку решения по расходам автоматически отражали бы ценность, которую люди присваивают здоровью, по сравнению с ценностью других товаров и услуг, с учетом ограничений их бюджета. Однако рынок медицинских услуг не является идеальным.

Он характеризуется выраженными дефектами регулирования, которые мешают рациональному использованию услуг. Многие из этих дефектов связаны с информационной неравномерностью в отношениях врач — больной, врач — страховая организация, а также между страховыми компаниями и их клиентами. Следствием этих дефектов является то, что системы здравоохранения, основанные на частном финансировании, или те, где частное финансирование играет важную роль, просто не способны также хорошо использовать выделенные средства, как государственные системы, — они недостаточно рентабельны.

Таким образом, рост частного финансирования не обеспечивает соответствующего выигрыша в здоровье. Он скорее повысит скорость роста расходов здравоохранения и, с учетом дефектов рыночного регулирования, может даже обострить проблему экономической устойчивости — особенно если принять во внимание отсутствие общего лимита бюджета, фрагментированный характер рынков частного страхования и информационные проблемы, снижающие возможности частных лиц (и страховых организаций) в отношениях с поставщиками медицинских услуг. Более того, там, где частное финансирование позволяет получить более качественные услуги, цена на них часто может быть завышенной за счет более сильной рыночной позиции поставщиков услуг.

Кроме того, отказ от подхода, при котором больные готовы получить (а медицинские работники оказать) услуги, дающие хоть какой-то результат независимо от затрат на него (Fuchs 2004), а также от нерентабельных методов лечения, на частных рынках гораздо менее выражены, чем в государственном секторе. В целом это говорит также о том, что частный сектор хуже по сравнению с государственным будет приспосабливаться к изменению приоритетов по мере старения населения — например, к росту спроса на психиатрическую помощь, долговременный медицинский уход, уход при хронических заболеваниях, а также к большей потребности в интегрированном медицинском обслуживании в целом.

Наиболее явный случай подобной картины — разумеется, США, где уровень расходов частных лиц на медицинское обслуживание значительно выше, чем в любой из стран ЕС (54,9% в 2005 г., в то время как в среднем по ЕС 26,9%) (WHO 2007b). При этом мы видим, что уровни смертности, которой можно избежать, выше, чем в любой из стран ЕС (см. табл. 1.1), величина общих затрат на здравоохранение не имеет себе равных в мире, а степень финансовой защиты от риска плохого здоровья ниже, чем во многих странах ЕС, как старых, таки недавно вошедших туда (см. табл. 3.6). Кроме того, один из трех взрослых в США моложе 65 лет не имеет медицинской страховки вообще либо застрахован лишь в некоторые периоды времени или в отношении лишь некоторых видов услуг (Schoen et al. 2005).

Таблица 1.1. 14 стран ОЭСР, расположенные по возрастанию уровня стандартизованной по возрасту смертности от причин, которые поддаются лечению, 1997-1998 гг. и 2002-2003 гг.

Страна

Смертность, которой можно избежать (стандартизованная, возраст 0-74 года, на 100 000 населения)

1997-1998 гг. 2002-2003 гг.

Место в 19971998 гг.

Место в 20022003 гг.

Изменения

Франция

75,62

64,79

1

/>1

нет

Испания

84,26

73,83

2

2

нет

Швеция

88,44

82,09

3

5

-2

Италия

88,77

74,00

4

3

+1

Нидерланды

96,89

81,86

5

4

+1

Греция

97,27

84,31

6

6

нет

Германия

106,18

90,13

7

8

-1

Австрия

108,92

84,48

8

7

+1

Дания

113,01

100,84

9

10

-1

США

114,74

109,65

10

14

-4

Финляндия

116,22

93,34

11

9

+2

Португалия

128,39

104,31

12

13

-1

Соединенное

Королевство

129,96

102,81

13

11

+2

Ирландия

134,36

103,42

14

12

+2

Источник: Nolte amp; McKee 2008, с изменениями.

Примечание. Смертность, которой можно избежать, — смерть в возрасте до 75 лет, которую можно было бы предотвратить при своевременном и правильном лечении; данные по Дании за 2000-2001 гг., Швеции за 2001-2001 гг., США за 2002 г.

Сокращение охвата медицинским обслуживанием может решить проблему фискальной устойчивости, но сопряжено с риском обострения проблемы экономической устойчивости. По сути, этот риск — одна из двух основных причин, стоящих за появлением государственного здравоохранения. Вторая причина — то, что здравоохранение для нас имеет особое значение, к нему нельзя относиться просто как к еще одному виду товаров или услуг. Даже в отсутствие дефектов рыночного регулирования люди полагают, что доступ к медицинской помощи не должен зависеть от платежеспособности и что в природе здравоохранения есть нечто, требующее более уравнительного подхода, чем другие сектора экономики. Именно беспокойство о равенстве доступа к медицинской помощи составляет основу сформулированных Советом ЕС ценностей, и именно равенству доступа будет угрожать любой существенный рост частного финансирования здравоохранения в странах ЕС.

Совершенствование способности здравоохранения рационально использовать средства

Если бы возможно было получить больше результатов при тех же средствах, проблема фискальной устойчивости могла бы быть отчасти решена. Кроме того, если бы население (оправданно) удалось убедить в эффективности расходования средств здравоохранением, было бы легче справляться с влиянием «благоразумной усталости» и препятствиями, которые это ставит на пути увеличения денежных поступлений.

Ранее мы говорили, что здравоохранение способно эффективно превращать средства в результат, приведя результаты исследований, посвященных сравнению результатов определенных медицинских вмешательств и затрат на них. Все больше исследований свидетельствуют также, что средства, потраченные на здравоохранение, сами по себе могут способствовать экономическому росту (Commission on Macroeconomics and Health 2001; Suhrcke et al. 2005; Suhrcke et al. 2006). Однако много средств в этой области тратится попусту. Таким образом, нет непосредственной корреляции между более высокими расходами на здравоохранение и лучшими результатами (как бы они ни измерялись — например, по результатам лечения).

Например, согласно проведенным в США исследованиям, в разных областях страны существует значительная разница в расходах основного государственного компонента здравоохранения США (программа «Медикэр») (что отражает более высокую частоту госпитализаций и более интенсивное лечение), но эти дополнительные расходы мало влияют на доступ к медицинской помощи, на ее качество и на результаты лечения (результаты лечения там, где расходы выше, могут быть даже хуже, как прямое следствие этих более высоких расходов) (Fisher et al. 2003a; Fisher et al. 2003b).

Сходная картина вырисовывается при сравнении между собой разных стран. Если мы взглянем на основные показатели деятельности здравоохранения, например количество смертей, которые можно было бы предотвратить при своевременном и правильном лечении («смертность, которой можно избежать»)[5], мы снова наблюдаем отсутствие устойчивой связи с расходами на здравоохранение (Nolte amp; McKee 2003; Nolte amp; McKee 2004). Из табл. 1.1 видно, что в 2002— 2003 гг. уровни смертности, которой можно избежать, в США были гораздо выше (109,65), чем в Западной Европе (в среднем 88,18), несмотря на значительно более высокий уровень расходов на здравоохранение (около 15% от ВВП в 2005 г., в то время как в ЕС в среднем 8%) (WHO 2007b; Nolte amp; McKee 2008). Внутри ЕС тоже наблюдаются расхождения: Франция и Германия обе тратят на здравоохранение сходную долю ВВП (около 10%), но результаты, если оценивать их по показателю смертности, которой можно избежать, сильно различаются, в то время как Испания и Греция, которые тратят на здравоохранение гораздо меньше Германии (около 8% от ВВП), достигают намного лучшего результата. В «новых» странах ЕС уровни смертности, которой можно избежать, тоже не всегда отражают уровень расходов на здравоохранение (Newey et al. 2004).

Иногда говорят, что здравоохранение находится «в состоянии непрерывной реформы». Это замечание отчасти относится к непре- кращающимся попыткам государства повысить способность здравоохранения эффективно использовать выделенные средства. С конца 1980-х гг. реформы сосредоточились на оказании медицинских услуг с такими новшествами, как проведение в амбулаторных условиях или в рамках первичной медицинской помощи тех вмешательств, которые раньше проводились в стационаре; увеличение вложения средств в профилактику и укрепление здоровья; создание органов, занимающихся оценкой рентабельности лекарственных средств и медицинских технологий (системы оценки медицинских технологий); разработка практических рекомендаций для работников здравоохранения.

В меньшей степени реформы были посвящены также совершенствованию механизмов финансирования здравоохранения с целью улучшить результаты его деятельности. В основном они касались оплаты труда медицинских работников, поскольку изменения здесь могут помочь реформам в области оказания услуг (если руководители здравоохранения хотят, чтобы медицинская помощь оказывалась по-иному, изменение порядка оплаты медицинских работников может помочь достижению этой цели). Однако реформы финансирования здравоохранения не должны быть ограничены только этим. Многое еще можно сделать в области укрепления аппарата страхования в целом, и во многих странах проведены соответствующие реформы.

Также как и попытки увеличить поступления в бюджет здравоохранения, реформы, направленные на более рациональное расходование средств, сталкиваются с рядом препятствий. Здесь также есть заинтересованные стороны, которые что-то потеряют в результате изменений - например, медицинские работники, которые лишатся части дохода или столкнутся с повышенным риском при изменениях в порядке оплаты их труда, и больные, которые пострадают от решения органа по оценке медицинских технологий не оплачивать новое лекарственное средство, потому что его применение нерентабельно. Однако самое серьезное, вероятно, препятствие связано с информационными проблемами, существующими во всех областях здравоохранения; от рентабельности любого медицинского вмешательства до необходимого числа диагностических исследований, или проблемы непредвиденных последствий при реорганизации процесса медицинского обслуживания.

Однако этот путь к фискальной стабильности является многообещающим. Он может не быть идеальным решением, однако тем не менее должен стать частью (причем ведущей частью) любой реформы, направленной на обеспечение устойчивости здравоохранения, - даже если население согласно отчислять больше средств на здравоохранение и особенно если государство намерено сокращать охват населения медицинским обслуживанием. Наш обзор сосредоточен на реформах механизмов финансирования здравоохранения, направленных на достижение этой цели.

Экономическая устойчивость систем здравоохранения сама по себе не является проблемой для стран ЕС, хотя может ею стать, если роль частного финансирования существенно возрастет. Проблемой является, скорее, фискальная устойчивость, причем на первый взгляд проблема эта чисто финансовая. Однако в ее основе лежат такие факторы, как отсутствие необходимых организационных структур, «благоразумная усталость» и тот факт, что хотя здравоохранение превращает средства в результат, оно также и растрачивает их. Предстоит многое сделать, чтобы справиться с аргументами сторонников «благоразумной усталости» и сохранить названные Советом ЕС ценности. Устойчивость здравоохранения едва ли представляла бы проблему, если бы мы просто отказались от этих ценностей. Она является проблемой — и целью, которой стоит добиваться — именно потому, что эти ценности важны и поддерживаются всеми.

Таким образом, проблема фискальной устойчивости в конечном счете связана с ценностями, которые мы отстаиваем. Это не просто техническая проблема, скорее, она связана с этикой распределения, или, как это сформулировала одна группа комментаторов, это проблема «политической экономии совместного использования» (Reinhardt, Hussey amp; Anderson 2004).

 

<< | >>
Источник: Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. 2010

Еще по теме Способы решения проблемы фискальной устойчивости:

  1. Разница между экономической и фискальной устойчивостью
  2. Проблема устойчивости
  3. § 2.11. Пути и способы поддержания психологической устойчивости и боевой активности личного состава в ходе боевых действий
  4. СЛОЖНЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ И СПОСОБЫ ИХ РЕШЕНИЯ
  5. Глава 1 Проблема устойчивости
  6. 3 а н я т и е 7.1 ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ПРОШЛОГО ОПЫТА НА СПОСОБ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ (МЕТОДИКА ЛАЧИНСА)
  7. 2.2. ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЗАЦИИ И НООСФЕРИЗАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ В КОНТЕКСТЕ ПРИНЦИПОВ УСТОЙЧИВОГО СОЦИОПРИРОДНОГО РАЗВИТИЯ
  8. ПРОБЛЕМА ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ДЛЯ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ Сиротко Н. О.
  9. Трейси Б.. Искусственный отбор: 21 способ решения кадрового вопроса ; Пер. с англ. — М.: Альпина Бизнес Букс. — 128 с., 2008
  10. РАЗДЕЛ 2. Сравнение подходов Вальраса и Маршалла к проблеме устойчивости равновесия
  11. КРИТЕРИИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ В ГЛОБАЛИЗИРУЮЩЕМСЯ МИРЕ: СОЦИАЛЬНО-ФИЛОСОФСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ Е.С. Лученкова
  12. ПРОБЛЕМА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ